Załącznik nr 2 - Formularz OFERTA

Znak sprawy: RA-Z-04/2017
załącznik nr 2 do SIWZ
..............................................
Miejscowość, data
Uniwersytet Zielonogórski
w Zielonej Górze
OFERTA
Ja/My, niżej podpisany/i
..................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy (nazwa/firma): .............................................................
.................................................................................................................................................................
adres: ......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
REGON: .................................. NIP/PESEL: ………………..…KRS/CEiDG: ..................................
(w przypadku wykonawców występujących wspólnie należy wymienić wszystkich)
DANE DO KORESPONDENCJI:
Adres: ...................................................... ...............................................................................................
..................................................................................................................................................................
nr tel. ................................................................... ; nr fax ......................................................................
adres e-mail: ...........................................................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na Kompleksowe ubezpieczenie mienia
i odpowiedzialności cywilnej:
1. Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ wraz z załącznikami, jak również
jej modyfikacjami i wyjaśnieniami do niej, oraz załączonymi do oferty załącznikami 3A i 3B
„Fakultatywne warunki ubezpieczenia” za:
1) Część 1 zamówienia:
ZA KWOTĘ (SKŁADKĘ) ŁĄCZNĄ BRUTTO ZA 12 MIESIĘCY:
.................................................PLN
(S ŁOWNIE : ...............................................................................................................PLN)
.........................................................................................................................
P O D P I S
W Y K O N A W C Y
strona 1 z 4
Znak sprawy: RA-Z-04/2017
załącznik nr 2 do SIWZ
w tym:
Lp.
I.
SUMA
ubezpieczenia/
gwarancyjna
Rodzaj ubezpieczenia
Ubezpieczenie
mienia
wszystkich ryzyk
Składka za 12
miesięcy
[w PLN]
1 500 000,00 PLN*)
Ubezpieczenie
odpowiedzialności cywilnej
II.
Stawka za
12
miesięcy
[w %]
Na jeden i wszystkie
*)
wypadki
od
Zgodnie z SIWZ
KWOTA (SKŁADKA) ŁĄCZNA BRUTTO ZA 12 MIESIĘCY:
*) w przypadku zaoferowania przez Wykonawcę odpowiedniego warunku fakultatywnego następuje automatyczne Podwyższenie sumy gwarancyjnej
do 3 000 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w 12 miesięcznym okresie ubezpieczenia oraz podlimitów odpowiedzialności podanych w pkt. 6.3. OPZ.
2) Część 2 zamówienia:
ZA KWOTĘ (SKŁADKĘ) ŁĄCZNĄ BRUTTO ZA 12 MIESIĘCY:
.................................................PLN
(S ŁOWNIE : ...............................................................................................................PLN)
w tym:
Rodzaj ubezpieczenia
SUMA
ubezpieczenia
Stawka za 12
miesięcy
[w %]
Kwota (Składka) łączna
brutto za 12 miesięcy
[w PLN]
Ubezpieczenie przenośnego
sprzętu
elektronicznego
909 050,00 PLN
Instytutu Budownictwa od
wszystkich ryzyk
2. Działając w oparciu o art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych informuję, że
wybór mojej oferty złożonej na część…. / oferty złożonej na części …..:*
- prowadzić będzie do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
* uzupełnić jeśli dotyczy;
3. Działając w oparciu o art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych informuję, że
wybór mojej oferty złożonej na część…. / oferty złożonej na części …..:*
- nie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego.
* uzupełnić jeśli dotyczy;
.........................................................................................................................
P O D P I S
W Y K O N A W C Y
strona 2 z 4
Znak sprawy: RA-Z-04/2017
załącznik nr 2 do SIWZ
4. Oświadczamy, że akceptujemy wszystkie wymagania określone w załączniku nr 1 do SIWZ „Opis
przedmiotu zamówienia”, w tym wymagane warunki obligatoryjne.
5.
Określone w pkt 1 ceny (składki) łączne brutto zostały określone przy uwzględnieniu:
1) załącznika nr 1 do SIWZ - „Opis przedmiotu ubezpieczenia”,
2) oferowanych fakultatywnych warunków ubezpieczenia, zgodnie ze złożonym wraz z
OFERTĄ odpowiednio załącznikiem nr 3A i 3B do SIWZ „Fakultatywne warunki
ubezpieczenia”.
6. Ceny określone w pkt 1. zawierają
wszystkie składowe niezbędne do prawidłowego
wykonania pełnego zakresu zamówienia zgodnie z SIWZ, uwzględniają wszystkie
oferowane warunki, rozłożenie składki ubezpieczeniowej na 4 równe raty kwartalne,
przewidywaną inflację, koszty osobowe, podatki (w tym VAT), ZUS pracodawcy (jeśli
dotyczy), inne koszty niezbędne dla prawidłowej realizacji umowy, itp.
7. Termin wykonania zamówienia: Przewidywany okres ubezpieczenia: od 04 kwietnia
2017 r. do 03 kwietnia 2018 r.
Jeżeli z przyczyn formalnych nie dojdzie do podpisania umowy przed 04.04.2017 r. to termin
realizacji zamówienia będzie wynosił 12 miesięcy od daty zawarcia umowy.
8. Termin związania ofertą: 30 dni.
9. Wykonawca ponosi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za wyrządzone szkody,
będące następstwem nienależytego wykonania czynności objętych niniejszą Umową, według
przepisów Kodeksu Cywilnego.
10. Wymagany termin płatności: kwartalnie - pierwsza rata płatna w terminie do 30 dni od
początku okresu ubezpieczenia (pozostałe terminy zostaną ustalone w odstępach co trzy
miesiące od terminu płatności pierwszej raty).
11. Warunki płatności: przelew.
12. Oświadczamy, że posiadane przez nas zezwolenie na prowadzenie działalności
ubezpieczeniowej/inny dokument uprawniający do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej w
zakresie objętym zamówieniem jest ważne/ważny, nie jest cofnięte/cofnięty i nie jest
ograniczone/ograniczony.
13. Oświadczamy, że wykonanie następujących części zamówienia zostanie powierzone następującym
podwykonawcom:
a) .......................................................................................................................................................
b) .......................................................................................................................................................
(jeżeli potrzebna jest większa ilość miejsca można do oferty dołożyć dodatkową stronę)
.........................................................................................................................
P O D P I S
W Y K O N A W C Y
strona 3 z 4
Znak sprawy: RA-Z-04/2017
załącznik nr 2 do SIWZ
14. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie
wnosimy do niej zastrzeżeń oraz że otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
15. Oświadczamy, że zawarte w Specyfikacji przetargu istotne postanowienia umowy zostały przez
nas zaakceptowane i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy
zgodnie z tymi postanowieniami i na wyżej wymienionych warunkach, w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
16. Oświadczamy, że następujące dokumenty/informacje, będące częścią oferty są tajne i nie mogą
być ujawnione: ……………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………............................................
Wykazanie/udowodnienie, że zastrzeżone przez nas informacje stanowią tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji przedstawiamy
w załączonym formularzu „Wykazanie zasadności zastrzeżenia informacji jako tajemnicy
przedsiębiorstwa”.*
*Wykonawca może również załączyć dokumenty konieczne jego zdaniem do wykazania
zasadności zastrzeżenia.
17. Oświadczamy, że Wykonawca składający ofertę jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorcą:
TAK /NIE*)
*) skreślić niepotrzebne
18. Załącznikami do niniejszej oferty są:
1) ..........................................
2) ..........................................
3) ..........................................
4) ..........................................
5) .........................................etc.
.........................................................................................................................
P O D P I S
W Y K O N A W C Y
strona 4 z 4