Uczniowski Klub Piłki Wodnej UKPW 44

Uczniowski Klub Piłki Wodnej
UKPW 44
Zgoda Rodziców na Uczestnictwo dziecka w zajęciach
Ja niżej podpisany ............................................................................................... wyrażam
zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki - data ur………………………………………………
.............................................................................................................. w zajęciach prowadzonych
przez UKPW 44 sekcja piłki wodnej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych tylko na potrzeby klubu UKPW 44 , zgodnie z
ustawą z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U.nr133 poz.882)
.......................................
podpis rodzica/opiekuna
Adres zamieszkania:
.....................................................................................................................................................................................
.....
tel. kontaktowy ................................................................... adres email ……………………………
Zaświadczenie lekarskie
Niniejszym stwierdzam, że .............................................................................................................
Zamieszkały/a w ................................................................, ul ........................................................
Nie ma przeciwwskazań zdrowotnych i może uczestniczyć w zajęciach prowadzonych na pływalni oraz w
zajęciach ogólnorozwojowych.
.......................................
podpis i pieczątka lekarza
Uczniowski Klub Piłki Wodnej „UKPW 44”
ul. Społeczna 3,Henryków Urocze 05-504 Złotokłos Gmina Piaseczno, tel. 883972885
Regon:147234511, NIP 123-128-67-29, Idea Bank S.A.: 20 1950 0001 2006 0882 2105 0002