Deklaracja uczestnictwa

Załącznik nr 4 do
Regulaminu uczestnictwa w projekcie „KONSERWATOR
– program aktywizacji zawodowej osób
pozostających bez zatrudnienia”
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
W projekcie „KONSERWATOR –
program aktywizacji zawodowej osób pozostających bez zatrudnienia”
Proszę uzupełnić lub wybrać właściwa odpowiedź.
Dane
uczestnika
Lp
.
1
Nazwa
2
Nazwisko
3
Płeć
Odpowiedzi
Imię (imiona)
Kobieta
Mężczyzna
4
5
Wiek w chwili przystępowania
do projektu
PESEL
6
Wykształcenie
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
7
Opieka nad dziećmi do 7 r. ż,
nad osoba zależną
Tak
Nie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane
kontaktowe
8
Ulica
Adres
koresponden cyjny,
umożliwiający
kontakt w
przypadku
wylosowania do
udziału w
badaniu
ewaluacyjnym.
9
Nr domu
10
Nr lokalu
11
Miejscowość
12
Obszar
Obszar miejski
- gm. miejskie, miasta pow. 25
tyś. Mieszkańców
- gm. wiejskie, wiejsko –
miejskie, miasta do 25 tyś.
mieszkańców
13
Kod pocztowy
14
Województwo
15
Powiat
16
Telefon stacjonarny
17
Telefon komórkowy
18
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Obszar wiejski
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Status osoby
na rynku
pracy w
chwili
przystąpienia
do projektu
19
Bezrobotny
Tak
– zarejestrowany w
Powiatowym Urzędzie Pracy
Nie
20
Długotrwale bezrobotny
Tak
21
– zarejestrowany w
powiatowym urzędzie pracy
łącznie przez okres ponad 12
m-cy w ostatnich 2 latach
Nieaktywny zawodowo
– bez zatrudnienia, nie zalicza
się do kategorii bezrobotny
Nie
Tak
Nie
Prawa i obowiązki Beneficjenta Ostatecznego Projektu
Oświadczam, iż będę uczestniczyć we wszystkich zajęciach indywidualnych i grupowych
organizowanych w ramach Projektu. Jednocześnie zgłaszam gotowość realizacji
postanowień zawartych w przygotowanym Indywidualnym Planie Działania.
Wyrażam zgodę na monitorowanie mojej sytuacji dotyczącej zatrudnienia przez okres
6 miesięcy od czasu zakończenia Projektu.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych
zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego – PEFS
PO KL (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z
2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) Dane te wprowadzone SA do systemu PEFS PO KL,
którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze
wsparcia w ramach PO KL. Oświadczam, ze zostałem poinformowany(a) o celu zbierania
tych informacji, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Niniejszym oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne z prawdą.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że Projekt „KONSERWATOR – program
aktywizacji zawodowej osób pozostających bez zatrudnienia” jest współfinansowany ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki.
……………………………..
………………………………………
(Miejscowość, data)
(Podpis uczestnika projektu)
Dane osobowe przetwarzane w Projekcie „KONSERWATOR – program aktywizacji zawodowej osób
pozostających be z zatrudnienia” podlegają ochronie wynikającej z Ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego