karta zgłoszenia dziecka o przedszkola nr 5 na rok szkolny 2007/2008

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
do Publicznego Przedszkola Nr.............. im. ….............................................................
adres ..................................................................................................................................................
w roku szkolnym 2013/2014
Dane osobowe dziecka
Imię
PESEL
Data urodzenia
-
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
Adres zamieszkania dziecka
miejscowość
kod:
-
telefon
ulica
nr domu
nr lokalu
nr domu
nr lokalu
Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
miejscowość
kod:
-
ulica
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka
imię
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
imię
nazwisko
telefon kontaktowy
nazwisko
telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki /jeśli inny niż adres zamieszkania
dziecka
Adres zamieszkania ojca /jeśli inny niż adres zamieszkania
dziecka
miejscowość
kod
-
miejscowość
kod
-
ulica
nr
nr lokalu
ulica
nr
nr lokalu
Zakład pracy matki / prawnego opiekuna dziecka
Zakład pracy ojca / prawnego opiekun dziecka
Godziny pracy
Godziny pracy
Nazwa i adres zakładu pracy
Nazwa i adres zakładu pracy
Potwierdzam ww. dane o zatrudnieniu*
…..........................................................
Potwierdzam ww. dane o zatrudnieniu*
…..........................................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej)
….......................................................
(pieczątka zakładu pracy)
(czytelny podpis osoby upoważnionej)
….......................................................
(pieczątka zakładu pracy)
Pouczenie: *) wypełnia osoba upoważniona przez zakład pracy
Inne telefony kontaktowe, adres e-mail:
1
Szkoła Rejonowa zgodnie z adresem zameldowania.
Wypełniają rodzice dzieci pięcioletnich i sześcioletnich.
Szkoła Podstawowa nr …….. w ………………………......
Informacje dotyczące kryteriów rekrutacyjnych -zaznaczyć TAK lub NIE
□ TAK
□ NIE
Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowujących
□ TAK
□ NIE
Dziecko matki lub ojca, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności,
całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
□ TAK
□ NIE
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
□ TAK
□ NIE
Dziecko posiada rodzeństwo uczęszczające do danego przedszkola
□ TAK
□ NIE
Dziecko obojga pracujących rodziców
□ TAK
□ NIE
Dziecko rodziców uczących się /studiujących w systemie dziennym
□ TAK
□ NIE
Dziecko z rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci)
□ TAK
□ NIE
Dziecko zgłoszone na pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin
Dodatkowe informacje o dziecku
- zaznaczyć TAK lub NIE
□ TAK
□ NIE
Dziecko z alergią pokarmową
□ TAK
□ NIE
Dziecko z chorobą przewlekłą
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
Dziecko posiadające orzeczenie o
niepełnosprawności
Dziecko posiadające orzeczenie poradni
psychologiczno-pedagogicznej o
potrzebie kształcenia specjalnego
Godziny pobytu dziecka
w przedszkolu
od…..........
do..............
Wybór wyżywienia dla dziecka
-zaznaczyć TAK lub NIE
□ TAK
□ NIE
Śniadanie
□ TAK
□ NIE
Obiad
□ TAK
□ NIE
Podwieczorek
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie
…........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Wybór zajęć dodatkowych, oferowanych przez przedszkole poza podstawą
programową od godziny 13.00 do 16.00
□ TAK
□ NIE
rytmika
□ TAK
□ NIE
język angielski*
□ TAK
□ NIE
gimnastyka korekcyjna*
□ TAK
□ NIE
taniec*
□ TAK
□ NIE
Inne*(jakie?) ….........
□ TAK
□ NIE
Inne*(jakie?) ….........
Pouczenie: *) Nie dotyczy dzieci 3 letnich (ze względu na możliwości psychofizyczne dzieci 3-letnie mają możliwość korzystania jedynie z rytmiki)
Oświadczenia
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone dane są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
przedszkola w roku szkolnym 2013/2014. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie
danych osobowych (Administratorem danych jest dyrektor przedszkola. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do
treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Data przyjęcia zgłoszenia: - wypełnia przedszkole
Podpis matki/prawnego opiekuna dziecka
Podpis ojca/prawnego opiekuna dziecka
2
Pouczenie
Dane podawane we wniosku i załącznikach do wniosku podawane są przez rodziców/prawnych opiekunów dobrowolnie.
Dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających stan
faktyczny, podany we wniosku.
W przypadku niepodania informacji dotyczących poszczególnych kryteriów dla celu procesu rekrutacji oraz odmowy
dostarczenia dokumentów potwierdzających ich spełnienie przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
Sposób dokumentowania spełnienia kryteriów podstawowych:
 Rodzice zameldowani poza Wołominem, jako potwierdzenia rozliczania podatków na rzecz gminy Wołomin składają kopię
formularza aktualizacyjnego ZAP-3
 Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie
co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą
w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.
 Dla dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jeden z następujących dokumentów:
− zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka,
skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny,
− wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
− zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności.
 Dla dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą
niezdolność do pracy potwierdzeniem jest jeden z następujących dokumentów:
− orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności,
− orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez
Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
 Dla dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jeden z następujących dokumentów:
− postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
− zaświadczenie z Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między
starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania rodziny, a rodziną zastępczą.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………………………………………….......................
a) zakwalifikowała dziecko …………………………………………………….. od dnia ……………........................
/imię, nazwisko dziecka/
do korzystania z ……………..….. godzin pobytu dziecka w przedszkolu i z …………….… posiłków.
b) nie zakwalifikowała dziecka ………………………………………………….. z powodu ………..........................
/imię, nazwisko dziecka/
…………………………………………………………………………………………………………...............……
Podpis Przewodniczącego Komisji
Podpis Członków Komisji
Uwagi:
….....................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
3