OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO o samotnym

...........................................................................
imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych
Leszno, dnia .................................
…………………………………………………..……
......................................................................
imię i nazwisko dziecka/kandydata
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
o samotnym wychowywaniu dziecka
W związku z ubieganiem się o przyjęcie syna/córki …………………………..
do Przedszkola Publicznego „Bajkowy Las” w Lesznie oświadczam, że:
samotnie wychowuję dziecko/ dzieci oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z
jego rodzicem.
Jestem świadomy/a
oświadczenia.
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
O zaistniałych zmianach zobowiązuję się powiadomić Dyrektora Przedszkola w formie pisemnej.
Zgodnie z art. 20t ust. 7 ustawy o systemie oświaty przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać
dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub może zwrócić się do prezydenta miasta
o potwierdzenie tych okoliczności.
…………………………………….....
podpis matki/opiekuna prawnego
.........................................................
podpis ojca/opiekuna prawnego
Podstawa prawna:
art. 20 t ust. 2 pkt 1c ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156, ze zm.)