Formularz ofertowy

ZP/01/2011
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Formularz ofertowy
UWAGA: Niniejszy formularz winien być wypełniony przez Wykonawcę bez jakichkolwiek korekt treści
tekstu we wszystkich pozycjach. Jeśli w danej pozycji informacja jest negatywna, naleŜy tę pozycję
wypełnić wstawiając zapis np. nie ma, nie posiada, nie dotyczy.
Ja(My) niŜej podpisany(i) [naleŜy podać imię i nazwisko reprezentanta(ów) Wykonawcy oraz
tytuł/funkcję uprawniające do reprezentacji Wykonawcy]:
………………………...................
-
………………………...................
-
.
.......................
........................
działając w imieniu i na rzecz:
(nazwa Wykonawcy).......................................................................................................
........................................................................................................................................
(adres Wykonawcy)........................................................................................................
........................................................................................................................................
(numer telefonu Wykonawcy)..................................................................
(numer faksu Wykonawcy)......................................................................
Nawiązując do ogłoszenia Zamawiającego o przetargu nieograniczonym nr ZP/01/2011 na
USŁUGI CAŁODOBOWEGO DOSTARCZANIA POSIŁKÓW DLA PACJENTÓW
ODDZIAŁÓW SZPITALNYCH ZAMAWIAJĄCEGO składamy Miejskiemu Ośrodkowi
Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień im. Bł. Rafała Chylińskiego z siedzibą przy ul. Niciarnianej 41
w Łodzi niniejszą ofertę:
I. Zobowiązania Wykonawcy:
1. Zobowiązujemy się do świadczenia własnym nakładem sił i środków usługi w
zakresie codziennego, całodobowego produkowania i dostarczania posiłków dla
pacjentów Oddziału Leczenia UzaleŜnień Zamawiającego połoŜonego w Łodzi przy
ul. Niciarnianej 41 oraz Odziału Leczenie Abstynencyjnych Zespołów Alkoholowych
(Detoksykacji) Zamawiającego przy ul. Kilińskiego 232 na warunkach określonych we
wzorze umowy - Załączniku nr 3 do SIWZ.
1
ZP/01/2011
2. WyŜej wymienione dostawy będziemy wykonywali sukcesywnie w ilościach zaleŜnych
od potrzeb Zamawiającego w okresie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy.
3. Świadczenie usług stanowiących przedmiot niniejszego zamówienia oferujemy na
następujących warunkach finansowych:
a) uśrednioną stawkę netto za jeden posiłek całodzienny dla jednego pacjenta
(osobodzień) w kwocie ……… zł (słownie: ……………………………………
złotych i …./100);
•
100% wartości posiłku całodziennego stanowi dieta określona w & 3,
pkt 1 wzoru umowy (Załącznik nr 3 do SIWZ).
b) procentowa wartość podatku VAT doliczanego do kwoty netto wg aktualnej stawki
wynosi………%;
c) wartość stawki brutto za jeden osobodzień [uśredniona wartość stawki netto za
jeden osobodzień (ppkt a) + naleŜny podatek VAT wg aktualnej stawki] w
kwocie:………. zł (słownie: …………………………………… złotych i …./100);
d) szacunkowa wartość zamówienia netto [uśredniona stawka netto za jeden
osobodzień (ppkt a) X załoŜona przez Zamawiającego ilości osobodni w okresie
obowiązywania umowy (11.690)] wynosi:…………………………….. zł (słownie:
…………………………………………………………………. złotych i …./100);
e) szacunkowa wartość zamówienia brutto [wartość stawki brutto za jeden
osobodzień (ppkt d) X załoŜona przez Zamawiającego ilości osobodni w okresie
obowiązywania umowy (11.690)] wynosi:…………………………….. zł (słownie:
…………………………………………………………………. złotych i …./100);
2. Kwota wynagrodzenia podana w ust. 3 ppkt a). obejmuje wszelkie koszty, jakie
będzie musiał pokryć Zamawiający w związku z wykonywaniem przez Wykonawcę
niniejszego zamówienia i nie ulegnie zmianie w okresie obowiązywania umowy.
3. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na
warunkach określonych w SIWZ oraz naszej ofercie, w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. W przypadku wyboru naszej oferty oferujemy / nie oferujemy* moŜliwości
indywidualnego zamawiania w naszej firmie przez personel Zamawiającego
jednopakietowych posiłków obiadowych, które byłyby dostarczane wraz z dostawą
posiłków obiadowych dla pacjentów.
* - niepotrzebne skreślić
II. Oświadczenia Wykonawcy:
1. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się szczegółowo z przedmiotem zamówienia
określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i zgłaszamy
gotowość jego wykonania ściśle według wymagań Zamawiającego oraz zgodnie
z obowiązującymi przepisami i normami.
2. Oświadczamy, Ŝe akceptujemy fakt, iŜ podana w Załączniku nr 3. do SIWZ
miesięczna ilość posiłków składających się na całodobowe wyŜywienie pacjentów jest
ilością szacunkową, która moŜe ulec zmianie w zaleŜności od rzeczywistych potrzeb
Zamawiającego i oświadczamy, Ŝe nie będziemy mieli w stosunku do Zamawiającego
Ŝadnych roszczeń z tytułu niezamówienia przez Zamawiającego w okresie
2
ZP/01/2011
3.
4.
5.
6.
obowiązywania umowy całej ilości posiłków wynikających z przyjętego przez
Zamawiającego szacunku.
Oświadczamy, Ŝe spełniamy wszystkie wymagania wyszczególnione w art. 22 ust. 1
ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych /tekst jednolity
Dziennik Ustaw z 2010 r. Nr 113 poz. 759/ oraz warunki określone w SIWZ i nie
podlegamy wykluczeniu na mocy art. 24 ust.1 i 2 powyŜszej ustawy, na dowód czego
do naszej oferty załączamy odrębne oświadczenie wg wzoru stanowiącego Załącznik
nr 2 do SIWZ.
Oświadczamy, Ŝe jesteśmy związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ,
tj. przez okres 30 dni licząc od terminu składania ofert.
Oświadczamy, Ŝe nasza oferta składa się z ..............ponumerowanych stron.
Pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 k.k.) oświadczamy, Ŝe załączone do
oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.
Miejsce i data ...........................................
Podpisano:..................................................... ................................
/imię i nazwisko/
/podpis/
Podpisano: ..................................................... ................................
/imię i nazwisko/
/podpis/
Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są:
/NaleŜy wpisać wszystkie załączone dokumenty wymagane przez
Zamawiającego/
1 ................................................................................................. zał. nr ..................
2 ................................................................................................. zał. nr ..................
3 ................................................................................................. zał. nr ..................
4 ................................................................................................. zał. nr ..................
5 ................................................................................................. zał. nr ..................
6 ................................................................................................. zał. nr ..................
8 ................................................................................................. zał. nr ..................
9 ................................................................................................. zał. nr ..................
10 ............................................................................................... zał. nr ..................
11................................................................................................. zał. nr ..................
12 ................................................................................................. zał. nr ..................
......................................
/ pieczęcie i podpis /y/
3