Załącznik nr 1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Załącznik nr 1
NIEPUBLICZNEGO MISIA YOGIEGO
I. DANE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko …........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................................
3. Adres zameldowania dziecka ........................................................................................................................
4. Adres zamieszkania dziecka .......................................................................................................................
5. PESEL dziecka ............................................................................................................................................
6. Planowana długość pobytu dziecka w przedszkolu: (07:00 – 18:00) .......................................................
7. Deklarowane posiłki:
Śniadanie godz. 8:30
Zupa godz. 12:00
II Danie godz. 14:00
Podwieczorek godz. 14:00
II. DANE O RODZINIE
1. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) ....................................................................................................
2. Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ..............................................................................................
3. Telefony kontaktowe M: ...........................................................
O: .....................................................
4. Numer dowodu matki / opiekunki prawnej M: .......................................... O: .........................................
5. Adres e-mail matki/ojca M: .......................................................
O: .................................................
6. PESEL matki/ojca
O: .................................................
M: .......................................................
7. Miejsce pracy rodziców (opiekunów)
MATKI: ......................................................................................................................................................
OJCA: ..........................................................................................................................................................
III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Czy dziecko znajduje się pod opieką specjalisty (psycholog, logopeda, lekarz specjalista)
......................................................................................................................................................................
Inne ważne informacje o dziecku (przebyte choroby, alergia, epilepsja, wady rozwojowe)
.....................................................................................................................................................................
Zaznacz właściwe :
Umie włożyć :
nosi okulary
płaszcz
może samo iść do wc
bluzę
je samodzielnie
spodnie
samo myje ręce
buty
samo myje zęby
żadne z powyższych
żadne z powyższych
Ostatnia aktualizacja karty zgłoszeniowej dziecka z dnia 23/08/16
Lubi być nazywane ............................................................................................................................................
Ulubione opowiadania .....................................................................................................................................
Ma specjalnego przyjaciela .............................................................................................................................
Jest szczęśliwe, kiedy ........................................................................................................................................
Oczekuje czułości ............................................................................................................................................
Denerwuje się, gdy ..........................................................................................................................................
Martwi się, gdy .................................................................................................................................................
Nie lubi .............................................................................................................................................................
Cieszy się, gdy .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Ulubione zabawy ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Inne informacje ..................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
IV. UPOWAŻNIENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DO ODBIERANIA DZIECKA Z
PRZEDSZKOLA. STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA W ODNIESIENIU DO DZIECKA.
Upoważniam następujące osoby do odbierania mojego dziecka z przedszkola, oświadczam, że biorę pełną
odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze do przedszkola i z przedszkola.
1......................................................................
nr telefonu ..................................
nr dowodu ….......................
2. ....................................................................
nr telefonu ..................................
adres zamieszkania ...............................................................
st. pokrewieństwa …............................
adres zamieszkania ..............................................................
nr dowodu ….......................
st. pokrewieństwa …............................
OŚWIADCZENIE RODZICÓW( OPIEKUNÓW)
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się
do uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w przedszkolu w terminach wyznaczonych przez
przedszkole. Zobowiązuję się, że o wszelkich zmianach i ważnych sprawach dotyczących mojego dziecka
powiadomię Dyrektora przedszkola lub nauczycielki grupy, do której uczęszcza moje dziecko.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji dziecka oraz
realizacji zadań oświatowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 1997r. nr 133 poz. 883)*
Podpis rodziców(opiekunów)…….......…………………
Ostatnia aktualizacja karty zgłoszeniowej dziecka z dnia 23/08/16