W N I O S E K

Data...................................................
.............................................................................................
(imię i nazwisko inwestora/nazwa)
.............................................................................................
(adres zamieszkania/siedziba, tel. kontaktowy)
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
ul. Piłsudskiego 19,
69-100 Słubice
.............................................................................................
WNIOSEK
o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego
Na podstawie art. 54-59 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z
2013r., poz. 1409 z późn. zm.) wnioskuję o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie
………………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………......………………………
….…………………….……...……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
(określić nazwę i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj(e) obiektu(-ów), bądź robót budowlanych)
w miejscowości …….............…. przy ul. ……….……....…… na działce o nr ewid. …….………..
Obiekt/roboty budowlane* został/y* zrealizowany/e* na podstawie decyzji pozwolenia na budowę
nr ……………….... znak: ……………………….......……….…. z dnia ………………...…………
………………………………………………………………………………………………………..
wydanej przez ………………………………………...………...…………………………..……...
Z zastosowaniem art. 55 pkt 1*, 2*, 3* ustawy Prawo budowlane:
- na wzniesienie którego wymagane jest decyzja pozwolenia na użytkowanie,
- z uwagi na obowiązek, o którym mowa w art. 49 ust. 5 albo art. 51 ust. 4 ustawy Prawo
budowlane,
- przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych.
CHARAKTERYSTYKA OBIEKTU (wypełnia kierownik budowy):
● powierzchnia zabudowy ....................................................
● powierzchnia użytkowa .....................................................
● powierzchnia mieszkalna ...................................................
● kubatura ..............................................................................
● ilość izb mieszkalnych (pokoje + kuchnia) .........................
ilość kondygnacji ……...………
● obiekt wyposażony jest (był) w następujące instalacje: ............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
● przyłącza………………………………………………………………………………………………
1
Wskaźnik EP w kWh/(m2*rok): ...........................
Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m*K) dla:
•
ścian zewnętrznych przy ti ≥16oC: ...........................
•
dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub przejazdami przy ti≥16oC:
...........................
•
podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy ti ≥16oC: ...........................
•
okien ( z wyjątkiem okien połaciowych) i drzwi balkonowych przy ti ≥16oC: ...........................
•
drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach pomiędzy pomieszczeniami ogrzewanymi i
nieogrzewanymi: ...........................
*niepotrzebne skreślić
Jednocześnie oświadczam, że właściwie zagospodarowano tereny przyległe (jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich właściwego zagospodarowania*): ……………………
…………………………………………………………...…………….……………………………….………..……...…
*niepotrzebne skreślić
Załączniki do dokumentacji PINB w Słubicach:
1. oświadczenie kierownika budowy,
2. oświadczenie inwestora z art. 56 ustawy Prawo budowlane,
3. w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub
warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, do wniosku
należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu
budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby – uzupełniający opis. W takim
przypadku oświadczenie kierownika budowy, powinno być potwierdzone przez projektanta
i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony.
Załączniki do wglądu – kontroli:
1. oryginał dziennika budowy,
2. dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji
powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z
projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu,
sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielnie funkcję w dziedzinie geodezji i
kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe
3. oryginały protokołów badań i sprawdzeń:
a) przewodów kominowych dymowych, spalinowych i wentylacyjnych,
b) instalacji wewnętrznej: wodnej, kanalizacyjnej, gazowej, c.o., elektrycznej
(wraz z protokołem skuteczności zerowania), inne*,
c) protokoły badań i sprawdzeń przyłączy oraz innych urządzeń budowlanych,
4. * potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy
* projekt budowlany z zagospodarowaniem działki, kopię lub oryginał decyzji pozwolenia na
budowę - do inwestycji na podstawie decyzji pozwolenia na budowę wydanych do końca
2003r.
2
…………………………………….……………….
(podpis inwestora/pełnomocnika/
pieczęć osoby prawnej)
Załączniki do wglądu – kontroli zwrócono inwestorowi/pełnomocnikowi w dniu ……………..….
…………..……………………
(czytelny podpis inwestora/pełnomocnika
potwierdzający odbiór dokumentów)
* niepotrzebne skreślić
UWAGA
Termin rozpatrzenia wniosku jest zależny od poprawnie przygotowanego wniosku wraz z niezbędnymi załącznikami
wg wykazu powyżej. Ilość i zakres załączników zależny jest od rodzaju sprawy, wyposażenia obiektu i zakresu
prowadzonych robót budowlanych.
Stwierdzenie braków i nieprawidłowości w złożonym wniosku skutkuje koniecznością prowadzenia korespondencji
pomiędzy PINB a wnioskodawcą w celu powiadomienia o konieczności uzupełnienia braków.
Prowadzenie korespondencji może w sposób znaczący wpłynąć na termin rozpatrzenia
sprawy
3