kapela - karta zgłoszenia_09

XX Przegląd Dziecięcych Zespołów Folklorystycznych
Regionu Krakowskiego KRAKOWIACZEK
Łoniowa, 7 czerwca 2009 r.
KARTA ZGŁOSZENIA
/dotyczy kapeli ludowej/
1. Pełna nazwa kapeli ludowej i miejscowość, z której pochodzi:
____________________________________________________________________________________
2. Kierownik kapeli:
Imię i nazwisko __________________________________________________________________
Adres zamieszkania:
miejscowość: _________________________, ul. _______________________ nr domu________
kod ____________ poczta _______________________powiat ____________________________
nr tel. pryw. (kier.)__________________ nr tel. służb. ______________e-mail________________
Zgłaszam kapelę ludową w składzie:
Imię i nazwisko
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
5. ________________________________
6. ________________________________
data urodzenia
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
instrument
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Uwagi do organizatorów:
potrzeby techniczne (np. mikrofony, mikroporty, itd./ _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Dane instytucji delegującej kapelę lub kierownika kapeli
__________________________________________________________________________________
/dokładna nazwa instytucji lub imię i nazwisko kierownika kapeli/
ulica _______________________________ kod __________ miejscowość ____________________________
nr tel. ______________________ fax. __________________ e-mail. _________________________________
nazwa banku ____________________________________________________________________________
nr konta ________________________________________________________________________________
Uwaga! Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133/97, poz. 883 wyraŜam zgodę na umieszczenie
moich danych osobowych w bazie danych MCK „Sokół” oraz przetwarzanie zgodne z zasadami organizacyjnymi wynikającymi z działalności
MCK „Sokół” w Nowym Sączu.
______________________________
data, miejscowość
_________________________________
podpis i pieczątka
dyrektora instytucji kultury delegującej na Przegląd