wniosek o stypendium szkolne
Transkrypt
wniosek o stypendium szkolne
Wniosek do Burmistrza Szubina o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny …........................................* *(wpisać rok szkolny którego dotyczy wniosek) dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy i Miasta Szubin Wnioskodawca: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy ) I. Dane dotyczące ucznia : Dane osobowe ucznia Imię i Nazwisko Data i miejsce urodzenia Imię i Nazwisko ojca PESEL: Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów PESEL: Imię i Nazwisko matki PESEL: Miejsce zamieszkania ulica Kod pocztowy - miejscowość Adres stałego zameldowania ulica Kod pocztowy _ miejscowość Informacja o szkole Nazwa szkoły Adres szkoły W roku szkolnym …...................... jest uczniem klasy / semestru II. Sytuacja rodzinna ucznia ( uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące ) Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy Stopień pokrewieństwa PESEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 III. Uzasadnienie wniosku (wykazać w szczególności czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych , alkoholizm, narkomania oraz czy rodzina jest niepełna ) ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... IV. Informacja o innych stypendiach o charakterze socjalnym otrzymywanych ze środków publicznych pobieranych w bieżącym roku szkolnym przez ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne. Rodzaj stypendium socjalnego otrzymywanego w roku szkolnym Stypendium zostało przyznane na okres: Łączna kwota przyznanego stypendium w bieżącym roku szkolnym wynosi V. W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do stypendium szkolnego osoba uprawniona do stypendium szkolnego jest zobowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenie - zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty. VII.Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Urząd Miejski w Szubinie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity :Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz.926 z póżn. zm. ) Świadomy(a ) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku pod rygorem odpowiedzialności karnej. Szubin, dnia ............................... ......................................................... ( podpis wnioskodawcy ) VIII . Do wniosku załączam: 1) ......................................................................................................................., 2) ......................................................................................................................., 3) ........................................................................................................................, 4) ........................................................................................................................., 5) .......................................................................................................................... ...................................................... ........ ........................................................... ( Imię i Nazwisko składającego deklarację ) ( miejscowość, data ) .................................................................. ( adres zamieszkania ) ................................................................... Deklaracja o wysokości dochodów za miesiąc sierpień ….................. roku Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i członków rodziny wymienionych w punkcie II wniosku o przyznanie stypendium szkolnego wynosiły : Lp. Imię i Nazwisko (wymienić wszystkich członków rodziny) Źródło dochodu wymienić oddzielnie każde źródło dochodu dla poszczególnych członków rodziny Razem miesięczne dochody członków rodziny Wysokość dochodu w złotych ....................................zł Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny wynosi ..............................zł Składając osobiście niniejszą deklarację uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. ............................................................ (podpis składającego deklarację) OBJAŚNIENIE 1) Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia ( Art. 90b.ust.3-4 ustawy o systemie oświaty ( Dz.U. Nr. 281 z 2004 r,poz.2781 )) 2) wniosek mogą złożyć : rodzice ucznia,prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły (Art.90n, ust.2. Ustawy o systemie oświaty (Dz.U.Nr 281 z 2004 r,poz.2781)) 3) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów służb społecznych – do dnia 15 października danego roku szkolnego 4) Wypłata stypendium szkolnego nastąpi po przedłożeniu imiennych rachunków wystawionych na osobę uprawnioną (wnioskodawcę lub pełnoletnie dziecko) Termin i forma wypłaty zostanie ustalona po przedłożeniu rachunków. 5) Stypendium szkolne przeznaczone może być na zakup: 1. PORĘCZNIK 2. ZESZYTY 3. SŁOWNIKI 4. ENCYKLOPEDIE 5. ATLASY 6. TABLICE MATEMATYCZNE 7. LEKTURY SZKOLNE 8. TORNISTER (PLECAK SZKOLNY) 9 OBUWIE SPORTOWE NA W-F 10. STRÓJ SPORTOWY NA W-F 11. PRZYBORY DO NAUKI ZAWODU 12. PIÓRNIK 13. ARTYKUŁY SZKOLNE (NP. BLOKI,FLAMASTRY, PĘDZLE, FARBY, KLEJ, PAPIER KOLOROWY, OŁÓWKI, DŁUGOPISY, PIÓRA, GUMKI, TEMPERÓWKI, KALKULATORY, BIBUŁA, BRYSTOLE I.INNE) 14. TUSZE DO DRUKAREK, POKRYCIE KOSZTÓW ABONAMENTU INTERNETOWEGO, MULTIMEDIALNE PROGRAMY EDUKACYJNE 15. KOMPUTER, OPROGRAMOWANIE DO NAUKI. CZĘŚCI EKSPLOATACYJNE DO KOMPUTERA 18. SPRZĘT MUZYCZNY (dla uczniów szkół muzycznych i osób pobierających naukę gry na instrumencie) Faktury bądź rachunki uproszczone, muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia. Istotne jest także by np. plecak, buty itp. miały adnotacje „ szkolne” ...................................................... ........ ( Imię i Nazwisko składającego deklarację ) ........................................................... ( miejscowość, data )