Karta zgłoszeniowa uczestnika Światowych Dni Młodzieży Kraków

Str. 1/2
Karta zgłoszeniowa uczestnika Światowych Dni Młodzieży
Kraków 2016
Wypełniamy czytelnie, drukowanymi literami!
Imię i nazwisko: .....................................................................................................
Parafia (PIECZĄTKA):...............................................................................................
Data urodzenia:......................................................................................................
Miejsce urodzenia:.................................................................................................
Nr PESEL:
Adres stałego miejsca zamieszkania:......................................................................
Rodzaj dokumentu tożsamości: .............................................................................
(dowód osobisty/paszport)
Seria i numer dokumentu tożsamości:...................................................................
Data i miejsce wydania dokumentu tożsamości:....................................................
Adres poczty elektronicznej:...................................................................................
Telefon osobisty:+48 .............................................................................................
Telefon rodziców/opiekunów:................................................................................
Informacja o stanie zdrowia (choroby, przyjmowane leki):…………………………………
………………………………………………..............................................................................
Pakiet B
Str. 2/2
Dotyczy osoby niepełnoletniej:
Opiekun prawny……………………………………………………………………………………………………………………..
(Imię, nazwisko; seria, numer dowodu osobistego)
Telefon: +48……………………………………………………………………………….……………………………………………
Opiekun podczas wyjazdu…………………………………………………………………….…………………………………
Nr kontaktowy do opiekuna wyjazdu:……………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w spotkaniu Światowych Dni Młodzieży Kraków 2016r.
……………………
Miejscowość, data
………………………….
podpis opiekuna podczas ŚDM
…….. ………………
podpis rodzica
Deklaracja
Deklaruję swój udział w Światowych Dniach Młodzieży w Krakowie w 2016, w terminie
29.07-01.08 2016r., zobowiązuję się do terminowych wpłat i oświadczam, że będę
przestrzegał regulaminu organizatorów.
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr.133/97 poz.883
wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Diecezji Legnickiej oraz
udostępnieniu ich, a także ich przetwarzaniu.
…………………………………………………………
Data i czytelny podpis uczestnika
rodzica w przypadku osoby niepełnoletniej
Wypełnia organizator
Wpłata: zaliczka / pełna wpłata
kwota:……………………………………………….
Słownie kwota……………………………………………………………………………………………………………………….
Wpisano do bazy danych: NIE / TAK (data)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….