Wniosek o wydanie karty rabatowej PALEO

Wniosek o wydanie karty rabatowej PALEO
Miejscowość/Data...............................................
Osoba fizyczna
....................................................................................................................................
Imię Nazwisko
....................................................................................................................................
Adres zamieszkania
....................................................................................................................................
E-mail Telefon
..............................................................
Podpis wnioskodawcy
Karta rabatowa
..........................................................................................................
Nr karty
............................................................................................................
Miejsce i data wydania
...........................................................................................................
Podpis wystawcy Karty
Informuję iż zapoznałem się z regulaminem programu Karta Rabatowa i akceptuję jego warunki.
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o Ochronie danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883, wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Delikatesy PALEO w celach marketingowych. Jestem zainteresowany informacjami o
aktualnych promocjach w Delikatesach PALEO.
..............................................................
Podpis odbiorcy karty
niepotrzebne skreślić