Kwestionariusz poręczyciela do wniosku o restrukturyzację zadłużenia

Kwestionariusz poręczyciela
do wniosku o restrukturyzację zadłużenia
I. Dotyczy poręczanej umowy pożyczki/kredytu (nr, z dnia, zabezpieczenie):
1.
2.
3.
II. Dane osobowe poręczyciela:
Nr członkowski:_______________
Nazwisko:____________________________
Imiona:_________________________
Seria i nr dowodu osobistego: _____________________________________ PESEL:
Adres korespondencyjny:
Ulica:_____________________________ Nr domu:__________ Nr mieszkania:_____________ Kod:_____________________
Miasto:__________________________ Województwo:____________________ Telefon kontaktowy:___________________
E-mail:________________________________________________________________________________________________
III. Dochody poręczyciela z tytułu (należy odznaczyć właściwe pole):
□ umowy o pracę , zlecenia
□ gospodarstwa rolnego
□ emerytury
□ renty do dnia__________
□ działalności gospodarczej
□ brak dochodu
□ inne_______________________
Dochód netto wnioskodawcy (PLN) ___________________________
IV. Dochody współmałżonka poręczyciela z tytułu (należy odznaczyć właściwe pole):
□ umowy o pracę , zlecenia
□ gospodarstwa rolnego
□ emerytury
□ renty do dnia__________
□ działalności gospodarczej
□ brak dochodu
□ inne_______________________
□ nie dotyczy
Dochód netto współmałżonka poręczyciela(PLN) _____________________________
V. Zobowiązania finansowe poręczyciela:
Lp.
Rodzaj (kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet , alimenty)
Gdzie (nazwa banku
lub innej instytucji)
Rata miesięczna
Saldo zadłużenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VI. Przeterminowane zobowiązania (np. z tytułu opłat w spółdzielni mieszkaniowej, OPEC-u, energii elektrycznej, telewizji
kablowej, telefonu itp.):
Lp.
RODZAJ ZOBOWIĄZANIA
WYSOKOŚĆ ZOBOWIĄZANIA (kwota)
DO KIEDY
1.
2.
VII. Majątek:
Lp.
RODZAJ (np. nieruchomość, samochód, lokaty,
OPIS (np. rodzaj nieruchomości, NR KSIĘGI WARTOŚĆ
OBCIĄŻENIA (kwota,
inne)
WIECZYSTEJ, adres, marka i rocznik samochodu
RYNKOWA hipoteka,
itp.)
1.
2.
3.
4.
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do Uchwały nr 5/LXXVII/2015 z dnia 21.12.2015
przewłaszczenia)
Oświadczam, iż:
1.wobec mnie i współmałżonka nie została ogłoszona upadłość konsumencka lub nie jest /nie było prowadzone postępowanie
upadłościowe oraz nie wystąpiłem/łam z wnioskiem ani mój współmałżonek o ogłoszenie upadłości konsumenckiej,
odrzucenie, oddalenie lub umorzenie wniosku;
2.podane przeze mnie dane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe, rzetelne i kompletne;
3. znane mi są skutki fałszywych oświadczeń wynikających z art.297§ 1 Kodeksu Karnego, tj. zagrożenie karą pozbawienia
wolności za składanie fałszywych oświadczeń w wymiarze od 3 miesięcy do 5 lat;
4.pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim z …………………………………………………………….. PESEL…………………………………..
oraz pozostaję/nie pozostaję* w ustroju małżeńskiej wspólności majątkowej;
5.dochód nie jest/jest*obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów w wysokości………………………………………………;
6. wobec mnie i współmałżonka nie toczy się żadne postępowanie sądowe ani egzekucyjne
SKOK informuje ponadto, że działając na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczej i wymianie danych gospodarczych SKOK zamierza przekazać Pana/Pani dane do: Krajowego
Rejestru Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejskiego Rejestru Informacji
Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Ludna 2 oraz - za pośrednictwem
Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul.
Canaletta 4.
………………………………………, …………………………………
miejscowość
data
…………………………………………………………..
podpis poręczyciela
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie restrukturyzacji:
……………………………………………..
podpis współmałżonka poręczyciela
W przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących sposobu wypełniania wniosku należy kontaktować się z Komisją Kredytową
pod numerem (81) 888-90-43. Wypełniony kwestionariusz poręczyciela należy złożyć w Punkcie Obsługi SKOK „WISŁA” lub
przesłać na adres: SKOK „WISŁA”, ul. Centralna 21, 24-100 Puławy z dopiskiem „RESTRUKTURYZACJA”.
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do Uchwały nr 5/LXXVII/2015 z dnia 21.12.2015