karta startowa kumite

Część I. Wypełnić czytelnie, wszystkie pieczęcie i podpisy są obowiązkowe
Część II. Proszę wypełnić czytelnie pismem drukowanym.
1 – 7, - wypełnia Kierownik oddziału, 8 – 11 - wypełnia Komisja sędziowska
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W TURNIEJU
KARTA STARTOWA KUMITE
Nazwisko Imię
Data urodzenia
___,___,______r
PESEL
__,__,__,__,__,__,__,__,__,__,__
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że, znam zasady walki, obowiązujące regulaminy i przepisy. W pełni i bez
jakichkolwiek zastrzeżeń zwalniam organizatorów zawodów, sędziów, instruktorów, trenerów,
pracowników, przedstawicieli, członków, autoryzowanych i zaproszonych gości od jakiejkolwiek
odpowiedzialności wynikającej z zaistniałego wypadku, kontuzji lub utraty zdrowia, którego to
wydarzenia mógłbym/mogłabym być ofiarą lub powodem. Ponadto oświadczam, że posiadam aktualne
badania lekarskie, potwierdzające mój dobry stan zdrowia.
Wyrażam zgodę, aby wszystkie dostarczone przeze mnie reprodukcje podobizny mojej osoby,
stworzone w dowolny sposób oraz wszystkie reprodukcje podobizny mojej osoby wykonane w związku
z ww. zawodami były wykorzystywane w dowolnej formie i dowolny sposób, między innymi, – choć
nie wyłącznie – do celów reklamowych, promocyjnych, na kasetach wideo, w filmach, telewizji,
telewizji kablowej, materiałach szkoleniowych i innych nośnikach dźwięku, obrazu i informacji,
i rezygnuję z wszelkich związanych z tym wynagrodzeń. Rezygnuję również z wszelkich roszczeń, jakie
mógłbym/mogłabym mieć w związku z naruszeniem prywatności, zniesławieniem lub w oparciu
o wszelkie inne podstawy powództwa, wynikające z wyprodukowania, dystrybucji, nadania,
rozpowszechniania, promocji wystawienia na widok publiczny lub wykorzystania w jakikolwiek inny
sposób mojej podobizny lub występu utrwalonego na nośnikach dźwięku i obrazu w związku z ww.
zawodami.
Niniejsze oświadczenie nie podlega zmianom ustnym.
Nazwa turnieju: MISTRZOSTWA WOJEWÓDZTWA
MAZOWIECKIEGO KARATE KYOKUSHIN
Data: 26.02.2012
(wypełnia Sędzia Główny)
Numer karty
startowej
.....................
Organizator: OZK WOJ.MAZOWIECKIEGO
MKS KK RADZYMIN
1. Nazwisko
2. Imię
3. Stopień
4. Kategoria wiekowa
mężczyzn / kobiet
lat 5. Kategoria wagowa
6. Klub (nazwa)
Miejsce i data: ……/……/…………r.
7. Organizacja
...........................................................
Podpis zawodnika/zawodniczki
.....................................................................................
8-11- wypełnia Komisja sędziowska
Podpis opiekunów prawnych zawodnika niepełnoletniego
8. Waga zawodniczki
/zawodnika
9. Uwagi
....... , .....kg
10. Podpis zawodniczki /zawodnika
...........................................................
Pieczęć i podpis Kierownika ośrodka
.................................................................
Podpis Sędziego Głównego
11. Podpis Sędziego Głównego
KYU/DAN
kg