zgoda na udział Maków Maz. 06.2015

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W TURNIEJU
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W TURNIEJU
Maków Mazowiecki Powiatowa Hala Sportowa I L.O.
ul. Kopernika 2 14.06.2014
Maków Mazowiecki Powiatowa Hala Sportowa I L.O.
ul. Kopernika 2 14.06.2014
Nazwisko Imię
Nazwisko Imię
Data urodzenia
r KLUB
4. Kategoria
wiekowa
lat
5. Kat.
waga
Data urodzenia
kg
MAZOWIECKA LIGA KARATE –
Maków Maz.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że, znam zasady walki, obowiązujące regulaminy i przepisy. W pełni i bez
jakichkolwiek zastrzeżeń zwalniam organizatorów zawodów, sędziów, instruktorów, trenerów od
jakiejkolwiek odpowiedzialności wynikającej z zaistniałego wypadku, kontuzji lub utraty zdrowia,
którego to wydarzenia mógłbym/mogłabym być ofiarą lub powodem. Ponadto oświadczam, że
posiadam aktualne badania lekarskie, potwierdzające mój dobry stan zdrowia i nie jestem
zwolniony z lekcji WF w szkole .
.Wyrażam zgodę, aby wszystkie reprodukcje podobizny mojej osoby wykonane w związku z
ww. zawodami były wykorzystywane w dowolnej formie i dowolny sposób do celów
reklamowych, promocyjnych, na kasetach wideo, w filmach, telewizji, telewizji kablowej,
materiałach szkoleniowych i innych nośnikach dźwięku, obrazu i informacji i rezygnuję z
wszelkich związanych z tym wynagrodzeń.
Niniejsze oświadczenie nie podlega zmianom ustnym.
Miejsce i data: ……/……/…………r.
...........................................................
Podpis zawodnika/zawodniczki
............................................................................
Podpis opiekunów prawnych zawodnika niepełnoletniego
r KLUB
4. Kategoria
wiekowa
lat
5. Kat.
waga
kg
MAZOWIECKA LIGA KARATE –
Maków Maz.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że, znam zasady walki, obowiązujące regulaminy i przepisy. W pełni i bez
jakichkolwiek zastrzeżeń zwalniam organizatorów zawodów, sędziów, instruktorów, trenerów od
jakiejkolwiek odpowiedzialności wynikającej z zaistniałego wypadku, kontuzji lub utraty zdrowia,
którego to wydarzenia mógłbym/mogłabym być ofiarą lub powodem. Ponadto oświadczam, że
posiadam aktualne badania lekarskie, potwierdzające mój dobry stan zdrowia i nie jestem
zwolniony z lekcji WF w szkole.
Wyrażam zgodę, aby wszystkie reprodukcje podobizny mojej osoby wykonane w związku z
ww. zawodami były wykorzystywane w dowolnej formie i dowolny sposób do celów
reklamowych, promocyjnych, na kasetach wideo, w filmach, telewizji, telewizji kablowej,
materiałach szkoleniowych i innych nośnikach dźwięku, obrazu i informacji i rezygnuję z
wszelkich związanych z tym wynagrodzeń
.
Niniejsze oświadczenie nie podlega zmianom ustnym.
Miejsce i data: ……/……/…………r.
........................................................... ....... .........................................................................
Podpis zawodnika/zawodniczki
Podpis opiekunów prawnych zawodnika niepełnoletniego