WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE / KOLONII

IX. UWAGI I SPOSTRZEśENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA
O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
. ………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………….
(podpis wychowawcy - instruktora)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i
VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia dziecka.
…………….………………………………
podpis (matki, ojca lub opiekuna)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
Forma wypoczynku
Adres
3.
Czas trwania wypoczynku od
4.
Trasa obozu wędrownego ……………………………………………………………...
Krosno 2013r
(miejscowość, data)
WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE / KOLONII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu ośrodka gdzie jest organizowany obóz,
kolonia oraz poleceń wychowawców.
Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą, w zaleŜności od kierunku wyjazdu, odpowiedni
dokument toŜsamości (paszport, dowód lub aktualną legitymację szkolną).
Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz
inne rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu oraz w środkach transportu.
Organizator nie ponosi odpowiedzialności za uŜywanie przez uczestnika kolonii / obozu leków
nie wpisanych do karty kwalifikacyjnej i bez uzgodnienia ich stosownie z opiekunem.
Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, rzeczy osobiste,
tabletki przeciwbólowe, witaminy i tabletki od choroby lokomocyjnej.
Uczestnik moŜe być oddany pod opiekę Rodziców lub Opiekunów prawnych na ich pisemny
wniosek określający datę, czas nieobecności, osobę, której powierza się bezpośrednią opiekę,
kontakt w czasie nieobecności.
W przypadku spoŜywania alkoholu i środków odurzających, przebywania pod ich wpływem lub
powaŜnego naruszenia regulaminu pobytu uczestnik zostanie wydalony z kolonii na koszt
własny (Rodziców i Opiekunów).
Rodzice / Opiekunowie pokryją powstałe z winy uczestnika straty, udowodnione na podstawie
sporządzonego w obiekcie protokołu, podpisanego przez kierownika wypoczynku.
Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane przez uczestnika dni pobytu oraz
świadczenia na kolonii / obozie.
Ja, niŜej podpisany(a), oświadczam, Ŝe warunki uczestnictwa na kolonii / obozie są mi
znane.
………………………
(miejscowość, data )
Kolonia wypoczynkowa - obóz
Darłówko
1.
2.
18.07 do 02.08.2013r.
……….…………………………………
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA WYPOCZYNEK
1.
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………..
2.
Data urodzenia ………………………………. PESEL ………………………………
3.
Adres zamieszkania ………………………………………………………………….....
………………………………………………… telefon ……………………………….
4.
Nazwa i adres szkoły ………………………………………………... klasa …………..
5.
Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….. telefon …………………………...
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości …………… zł
słownie: …………………………………………...……………………………………….zł
……………………………………...
podpis uczestnika obozu / kolonii
…….…………………………………
podpis (matki, ojca lub opiekuna)
………………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
………………………………………………………………………………………………
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ………………………....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, Ŝe podałam (em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku.
…………………………
(data)
……………………………………………
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
….. ……………………….
(data)
……………………………………………………
(podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ………………………………………………………………………
(forma i adres miejsca wypoczynku)
od dnia ………………….. do dnia ……………….2013r.
lub przedstawienie ksiąŜeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tęŜec ………. , błonica …… …, dur ………………... ,
………………………
(data)
…………………………………………………………
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
inne …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………………………
(data)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
…………………………………………………………………………………………………………
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
…………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku braku moŜliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia
rodzic lub opiekun)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………..
(data)
….………………………………………………..
(podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)
(miejscowość, data)
.
………………………………………………………
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczną podczas wypoczynku)