kryteria przyjęć - Przedszkole Integracyjne

Niepubliczny Integracyjny Punkt Przedszkolny TPD - Uniwersytet Malucha
ul. Wyzwolenia 31, 05-140 Serock
tel. 22 782 68 43
e-mail: [email protected]
www.przedszkoleserock.pl
FORMULARZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Rok szkolny 201.. / 201..
Proszę o uważne przeczytanie formularza i czytelne wypełnienie.
Dziękuję
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imiona
Nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce
urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domy
Nr
mieszkania
Dodatkowe informacje o dziecku:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
1
DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun (niepotrzebne skreślić)
Jest
Jest opiekunem
rodzicem
prawnym
Nie udzielił
informacji
Imiona
Nie
żyje
Jest
nieznany
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI / OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domy
Nr
mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI / OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun (niepotrzebne skreślić)
Jest
Jest opiekunem
rodzicem
prawnym
Nie udzielił
informacji
Imiona
Nie
żyje
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domy
Nr
mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Adres e-mail
2
Jest
nieznany
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(proszę zakreślić odpowiednia TAK lub NIE)
KRYTERIA PODSTAWOWE (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwe)
1. Dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących
TAK NIE
2.
Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny
lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, całkowitą
niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej
egzystencji
TAK
NIE
3.
Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych
TAK
NIE
Dziecko, u którego stwierdzono alergię pokarmową
potwierdzoną zaświadczeniem lekarza specjalisty – dotyczy
TAK
przedszkoli przygotowujących żywienie dzieci w oparciu o
indywidualne zalecenia lekarskie
NIE
KRYTERIA LOKALNE (proszę zaznaczyć właściwy)
4.
KRYTERIA DODATKOWE (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwe)
5.
Dziecko, którego oboje rodzice / prawni opiekunowie
pracują lub studiują w trybie dziennym
TAK
NIE
6.
Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz dzieci
wychowujące się w rodzinach objętych nadzorem
kuratorskim
TAK
NIE
7.
Dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczonym średnim lub
znacznym stopniem niepełnosprawności
TAK
NIE
8.
Dziecko, którego rodzeństwo ubiega się jednocześnie po
raz pierwszy o przyjęcie do tego samego przedszkola
TAK
NIE
9.
Dziecko posiadające dwoje i więcej rodzeństwa poniżej 14
roku życia
TAK
NIE
10.
Dziecko, którego tylko jedno z rodziców / prawnych
opiekunów pracuje
TAK
NIE
3
Zobowiązanie rodziców
Zobowiązuję się do regularnego uiszczania należnej ode mnie opłaty z tytułu
korzystania dziecka z przedszkola. Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania
nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym formularzu
informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………… …
.………………………………..
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Informacja o ochronie danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców
zbierane są w celu realizacji zadań wychowawczo-dydaktycznych przedszkola. Rodzicom
przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania
czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne
lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Formularzu przyjęcia dziecka do przedszkola są zbierane,
przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania
danych osobowych moich i członków mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie
i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie dydaktyczno-wychowawczej
działalności przedszkola.
……………………………… …
.………………………………..
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Oświadczenie
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006 r., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie
wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań
związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą
przyjęcia dziecka do przedszkola.
……………………………… …
.………………………………..
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
4
POUCZENIE:
Sposób dokumentowania spełniania kryteriów podstawowych:
Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna
prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem
sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego
rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w
związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa
karę pozbawienia wolności.
Dla „ dziecka samotnej matki lub ojca” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np.
zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o
rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny,
wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności,
oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka.
Dla „dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej
egzystencji” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez
Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności,
orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do
samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Komisję Lekarską do
Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS przed dniem 1 września 1997 r.,
orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności
do samodzielnej egzystencji wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego,
orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Wojskową Komisję
Lekarską (żołnierze) albo komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw
wewnętrznych (funkcjonariusze).
Dla „dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
zaświadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w
rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na
miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą o której mowa w art. 72, ust 7
ustawy o pomocy społecznej.
5