Zgłoszenie do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Lublinie
Transkrypt
Zgłoszenie do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Lublinie
Lublin dnia ……………………………….20........r ZGŁOSZENIE DO POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII W LUBLINIE ROZPOCZĘCIA / ZAPRZESTANIA* DZIAŁALNOŚCI PODLEGAJACEJ NADZOROWI INSPEKCJI WETERYNARYJNEJ IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA ZWIERZĄT ................................................................................................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIOWEJ DO REPREZENTOWANIA WŁAŚCICIELA ................................................................................................................................................................................... DANE PODMIOTU: NUMER GOSPODARSTWA ......................................................................................................................................... DATA ROZPOCZĘCIA/ZAKOŃCZENIA* DZIAŁALNOŚCI ............................................................................................... MIEJSCOWOŚĆ: ......................................................................................................................................................... KOD I POCZTA ............................................................................................................................................................ TELEFON / EMAIL....................................................................................................................................................... DANE SIEDZIBY STADA: NUMER SIEDZIBY STADA .......................................................................................................................................... MIEJSCOWOŚĆ: ......................................................................................................................................................... KOD I POCZTA ............................................................................................................................................................ TELEFON / EMAIL....................................................................................................................................................... ADRES DO KORESPONDENCJI: MIEJSCOWOŚĆ .......................................................................................................................................................... KOD I POCZTA ............................................................................................................................................................ GATUNKI ZWIERZĄT UTRZYMYWANE W SIEDZIBIE STADA (wymienić) ................................................................................................................................................................................... INFORMACJA Do zgłoszenia rejestracji dołączyć wniosek o wydanie decyzji administracyjnej dla poszczególnych gatunków zwierząt ....................................................... CZYTELNY PODPIS ZAŁĄCZNIKI: 1. Wniosek o wydanie decyzji administracyjnej szt:....... 2. Upoważnienie do reprezentowania strony *Niepotrzebne skreślić