Biuro Obsługi Mieszkańców - Urząd Miasta Siemianowice Śląskie

Urząd Miasta
Data wpływu do Urzędu, numer.
Siemianowice Śląskie
ul. Michałkowicka 105
tel. 760-54-56, 760-54-00
Biuro Obsługi Mieszkańców
Wydział Urbanistyki i Architektury
.............................
.............................
Adnotacje urzędowe
Wniosek o wydanie wypisu i wyrysu*
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta
do Prezydenta Miasta Siemianowic Śląskich
....................................................................................................
....................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa osoby prawnej oraz dokładny adres)
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717, z późn. zm.) wnoszę o wydanie wypisu i wyrysu*
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta dla nieruchomości położonej/ych*
w Siemianowicach Śląskich przy ulicy ..................................... .
Wniosek obejmuje nieruchomość/ci oznaczoną/e w ewidencji gruntów i budynków jako działka/ki*:
........................................................................
w obrębie ewidencyjnym ................................. .
na karcie mapy
..........
Do wniosku dołączam*:
1) 1 egz. kopii mapy zasadniczej/ewidencji gruntów w skali 1:500/1:1000, obejmującej teren, którego wniosek dotyczy wraz
z numerami i granicami działek ewidencyjnych.
2) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego urzędowo poświadczony odpis, wypis lub kopia
wraz z dowodem zapłaty należnej opłaty (17,00 zł).
3) dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej od wydania wypisu (do 5 stron - 30,00 zł) i wyrysu (format A4 - 20,00 zł).
* niepotrzebne skreślić
...........................................
Data, Miejscowość
Druk nr UA –6.
.......................................
Podpis osoby upoważnionej