Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu
Transkrypt
Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu
URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, al. Zwycięstwa 20 tel. (32) 296-06-00, fax (32) 296-06-05 WYDZIAŁ PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO BIURO OBSŁUGI INTERESANTÓW - Stanowisko 7 REFERAT PRACOWNIA PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO I URBANISTYKI POKÓJ 503 E – tel. (32) 296-04-18 WNIOSEK O WYPIS I WYRYS / ZAŚWIADCZENIE*) z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego*) WPP/RP/01 ze Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego *) dla terenów objętych rewitalizacją *) Data aktualizacji: 31 sierpień 2016 r. Sosnowiec, dn. ................................................ Telefon do kontaktów: .................................. Wnioskodawca: Pełnomocnik (jeŜeli jest ustanowiony): (wypełnić czytelnie, drukowanymi literami) (wypełnić czytelnie, drukowanymi literami) ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ....................................................................... (imię, nazwisko, dokładny adres) (imię i nazwisko, dokładny adres) Zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu / zaświadczenia z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego *) : *) ze Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego *) o lokalizacji w obszarze rewitalizacji lub na terenie specjalnej strefy rewitalizacji *) dla terenu połoŜonego w Sosnowcu przy ulicy / w rejonie ulic: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... oznaczonego geodezyjnie jako działka(i) nr : ............................................................................................ .......................................................................................................................obręb............................ Przedkładam następujące załączniki : (zgodnie z kartą informacyjną: WPP/RP/01) 1. 1 egzemplarz mapy sytuacyjnej z określeniem granic terenu wskazanego we wniosku oraz jego połoŜenia w połączeniu z najbliŜszą drogą publiczną (np. mapa z zasobów geodezyjnych lub ewidencyjna, do uzyskania w Wydziale Geodezji i Kartografii Urzędu Miejskiego, w pokoju 403 - III piętro lub inna, identyfikująca teren), 2. ewentualne pełnomocnictwo, upowaŜnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. .................................................................. (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upowaŜnionej) FORMA ODBIORU WYPISU I WYRYSU / ZAŚWIADCZENIA: OSOBIŚCIE *) *) PRZESYŁKA POCZTOWA Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity - Dz. U. z 2016 r. poz. 922), wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu, Al. Zwycięstwa 20 danych, dotyczących mojej osoby w celu wydania wypisu i wyrysu /dotyczy osób fizycznych/. *) Zaznaczyć odpowiednie