1. Dane oferenta:
Transkrypt
1. Dane oferenta:
Załącznik Nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert. ………………………………… pieczęć nagłówkowa oferenta OFERTA na udzielanie całodobowych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii w siedzibie Udzielającego zamówienia 1. Dane oferenta: ......................................................................................................................................................... (nazwa oferenta) ...................................................................................................................................................... (adres) Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres oferenta podany j.w.) ........................................................................................................................................ 2. Deklarowana liczba godzin wykonywania świadczeń zdrowotnych miesięcznie ………… 3. Proponuję następujące miesięczne warunki wynagrodzenia, stanowiące iloczyn udokumentowanej liczby godzin udzielanych świadczeń w ciągu doby i stawki za godzinę tj.: a) w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy w wysokości: ......................... zł. (słownie: ....................................................... zł.) podczas dyżuru na Bloku Operacyjnym i w Oddziale Intensywnej Terapii, bez prawa do dodatkowego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. c), d), e) i f). b) w dni robocze w wysokości: ................... zł. (słownie: ............................................... zł.) – podczas dyżuru w Oddziale Intensywnej Terapii oraz za pracę w Oddziale Intensywnej Terapii lub Sali Pooperacyjnej w godz. od 800 do 1500, bez prawa do dodatkowego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. c), d), e) i f) c) w przypadku gdy Przyjmujący zamówienie pełni obowiązki lekarza dyżurnego dyżuru znieczulającego na Bloku Operacyjnym w dni robocze przysługuje stawka godzinowa w wysokości ............ zł (słownie: ................................................... zł) oraz dodatkowe wynagrodzenie w wysokości ............... zł (słownie: ...................................................... zł) za efektywne prowadzenie znieczulenia w godz. od 800 do 830 dnia następnego. d) w przypadku gdy Przyjmujący zamówienie nie pełni obowiązków lekarza dyżurnego, a wykonuje czynności lekarza znieczulającego na Bloku Operacyjnym w godz. od 830 do 1500 lub dłużej za efektywne znieczulenie przysługuje Przyjmującemu zamówienie wynagrodzenie godzinowe w wysokości ................ zł (słownie: ………….. ......................................... zł) oraz dodatkowe wynagrodzenie w wysokości .................. zł (słownie: ................................................. zł) za 1 godz. znieczulenia. e) za nadzór nad lekarzem szkolącym się w godz. od 830 do 1500 Przyjmującemu zamówienie przysługuje dodatkowe wynagrodzenie w wysokości ....................... zł (słownie: ...........................................zł) za godz. efektywnego znieczulenia lub ............zł (słownie: .......................................................... zł) w ramach dyżuru w dzień roboczy od godz. 1500 do 830 następnego dnia. f) za nadzór nad dwoma lekarzami będącymi w trakcie specjalizacji, wykonującymi jednocześnie znieczulenia (na bloku operacyjnym) w godz. od 830 do 1500, jeżeli stan pacjenta oraz stopień wyszkolenia lekarza w trakcie specjalizacji na to pozwala, Przyjmującemu zamówienie przysługuje wynagrodzenie w wysokości ............... zł (słownie: ............................................. zł) za godzinę efektywnego znieczulenia, liczone od każdego znieczulenia osobno. g) za dodatkowy dyżur w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, tzw. dyżur interwencyjny, przysługuje wynagrodzenie wg stawki określonej w pkt. b). h) za dyżur w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (w odcinku „B”), pełniony w dni robocze, przysługuje dodatek do wynagrodzenia, określonego w pkt. b) w kwocie 5 zł (słownie: pięć złotych) za godzinę udzielanych świadczeń. ............................................................................... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) 4. ZAŁACZNIKI: Właściwe dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub podmiotu leczniczego: Zaświadczenie o wpisie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wykonywanej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego do rejestru podmiotów wykonującej działalność leczniczą z wydrukiem z księgi rejestrowej. e) Zaświadczenie o wpisie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wykonywanej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, f) Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających uprawnienia i kwalifikacje zawodowe lekarzy, którzy będą realizować przedmiot zamówienia tj. dyplom lekarza, prawo wykonywania zawodu lekarza, dyplom/y specjalizacji. g) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia wpisu do rejestru podmiotów prowadzących działalność leczniczą - dot. podmiotu leczniczego. h) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia wpisu do KRS – dot. podmiotu leczniczego. i) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia Statutu podmiotu leczniczego. j) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia nadania numeru NIP i REGON. k) Poświadczona za zgodność z oryginałem kopia polisy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 239 poz. 1729) lub oświadczenie o przedłożeniu ww. polisy w terminie do dnia poprzedzającego rozpoczęcie udzielania świadczeń. l) Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną przez Oferenta do występowania w jego imieniu. d) m) Oświadczenie o zapoznaniu się z Ogłoszeniem o konkursie ofert, Regulaminem przeprowadzenia konkursu, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i o przyjęciu ich bez zastrzeżeń. Ponadto do oferty mogą być załączone: zaświadczenie lekarza profilaktyka o braku przeciwwskazań zdrowotnych do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych konkursem, tj. aktualne badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych (zaświadczenie wydane przez lekarza profilaktyka lub wpis w książeczce dla celów sanitarno-epidemiologicznych). Dokumenty te będą wymagane do przedłożenia, najpóźniej w pierwszym dniu obowiązywania umowy.