docOŚWIADCZENIE - ZGODA Niniejszym oświadczam, że wyrażam
download 
Reklamacja Transkrypt
OŚWIADCZENIE - ZGODA Niniejszym oświadczam, że wyrażam
OŚWIADCZENIE - ZGODA Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na ponoszenie opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej oraz na potrącanie opłaty z mojej renty*/ emerytury*/ zasiłku stałego*/ zasiłku stałego wyrównawczego*/ renty socjalnej* wypłacanej przez .......................................................................... …............................................................................................................................................................ i przekazywanie na konto domu pomocy społecznej …........................................................................ ................................................................................................................................................................ Jednocześnie oświadczam, iż posiadam dochód w wysokości ............................................................ . …............................................ miejscowość, data …............................................ podpis * właściwe podkreślić OŚWIADCZENIE - ZGODA Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na ponoszenie opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej oraz na potrącanie opłaty z mojej renty*/ emerytury*/ zasiłku stałego*/ zasiłku stałego wyrównawczego*/ renty socjalnej* wypłacanej przez .......................................................................... …............................................................................................................................................................ i przekazywanie na konto domu pomocy społecznej …........................................................................ ................................................................................................................................................................ Jednocześnie oświadczam, iż posiadam dochód w wysokości ............................................................ . …............................................ miejscowość, data * właściwe podkreślić …............................................ podpis
