zalacznik nr 5

oznaczenie sprawy: ZP / 3230 / 03 / 10
Strona 1 z 1
ZAŁĄCZNIK Nr 5
do specyfikacji istotnych warunków zamówienia
WYKAZ DOSTAW
Wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia
postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności
jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem dostawie
stanowiącej przedmiot zamówienia tj. polegającej na dostawie samochodów
sobowych
(min. 3 dostawy )
Zamawiający
Lp.
(nazwa i adres odbiorcy,
nazwisko osoby do kontaktu,
telefon)
Określenie przedmiotu dostawy
(w szczególności podanie ilości
dostarczonych samochodów)
Data
wykonania
dostawy
1.
2.
3.
Do załącznika dołączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy wymienione
w wykazie zostały wykonane należycie
, dnia
Podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy