Załącznik nr 11 Wykaz dostaw

Załącznik nr 11 do SIWZ
………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
Nazwa Wykonawcy: ....................................................................................................................
ulica: .................................................. kod i miejscowość: ..........................................................
powiat: ................................................ województwo .................................................................
WYKAZ DOSTAW
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w zakresie
niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat
przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym
okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców.
Zamówienie publiczne pn. „Budowa i wdrażanie platform usług elektronicznych dla
zintegrowanego systemu wspomagania zarządzania na poziomie powiatowym oraz tworzenie
systemu informacji przestrzennej (GIS)”
Zamawiający wymaga aby Wykonawca wykazał wykonanie, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych
również wykonywanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku
wiedzy i doświadczenia odpowiednio dla każdej części zamówienia, na którą Wykonawca składa ofertę co
najmniej:
Część I (wypełnić dla wybranej części)
- minimum 2 zamówienia polegające na dostawie i uruchomieniu urządzeń teleinformatycznych w tym min. 1 serwera wraz z
instalacją i konfiguracją serwerowych systemów operacyjnych o wartości nie mniejszej niż 100.000,00 zł netto każde.
Wykonawcy zobowiązani są do wypełnienia wykazu zamówień z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania
i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane
należycie:
Lp.
Zakres zamówienia
Nazwa i siedziba
Zamawiającego
Termin realizacji (od
dzień/miesiąc/rok do
dzień/miesiąc/rok)
Cena brutto dostawy
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Lubuskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007 – 2013
„Fundusze Europejskie dla rozwoju Lubuskiego”
Strona: 1
Część II (wypełnić dla wybranej części)
- minimum 2 zamówienia polegające na dostawie i wdrożeniu geoportalu o funkcjonalności co najmniej porównywalnej z
wymaganą w niniejszym postępowaniu o wartości co najmniej 10 000,00 zł netto każdy.
Wykonawcy zobowiązani są do wypełnienia wykazu zamówień z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania
i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane
należycie:
Lp.
Zakres zamówienia
Nazwa i siedziba
Zamawiającego
Termin realizacji (od
dzień/miesiąc/rok do
dzień/miesiąc/rok)
Cena brutto dostawy
Część III (wypełnić dla wybranej części)
- minimum 1 zamówienie polegające na dostawie, instalacji i wdrożeniu zintegrowanego systemu informatycznego do
obsługi finansowo-księgowej oraz kadrowo-płacowej wraz z przeszkoleniem pracowników w jednostkach sektora finansów
publicznych odpowiadające swoim rodzajem dostawie, instalacji i wdrożenia stanowiącym przedmiot zamówienia o wartości
co najmniej 100 000,00 zł netto.
Wykonawcy zobowiązani są do wypełnienia wykazu zamówień z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania
i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane
należycie:
Lp.
Zakres zamówienia
Nazwa i siedziba
Zamawiającego
Termin realizacji (od
dzień/miesiąc/rok do
dzień/miesiąc/rok)
Cena brutto dostawy
......................, data …………2012 r.
___________________________
Pieczątka i czytelny podpis Wykonawcy lub
osoby/osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy*
(*UWAGA: podpis nieczytelny jest dopuszczalny wyłącznie z pieczątką imienną osoby składającej podpis)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Lubuskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007 – 2013
„Fundusze Europejskie dla rozwoju Lubuskiego”
Strona: 2