1 KARTA KOŃCOWEJ OCENY MERYTORYCZNEJ Wniosku o

Samorząd Województwa Wielkopolskiego
Wojewódzki Urząd Pracy
w Poznaniu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 5
do Regulaminu Stypendialnego
KARTA KOŃCOWEJ OCENY MERYTORYCZNEJ
Wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu pt. „Wsparcie
stypendialne dla doktorantów na kierunkach uznanych za strategiczne
z punktu widzenia rozwoju Wielkopolski”, Poddziałanie 8.2.2 PO KL
realizowanego w latach 2012-2013
Imię i nazwisko Doktoranta / Doktorantki: .............................................................................
Nr Wniosku: PO KL 8.2.2/30-………-12/13
Tytuł pracy doktorskiej:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby sporządzającej: …………………………………………………………..
Deklaracja poufności i bezstronności
Niniejszym oświadczam, że:
 zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Stypendialnym w ramach projektu systemowego
pt. „Wsparcie stypendialne dla doktorantów na kierunkach uznanych za strategiczne z punktu
widzenia rozwoju Wielkopolski”, Poddziałanie 8.2.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
 nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa
lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia oraz nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z Doktorantem
ubiegającym się o stypendium, którego Wniosek został złożony w ramach przedmiotowego
projektu i który podlega mojej ocenie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się
do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie przełożonego i wycofania się z oceny
przedmiotowego Wniosku,
 w ciągu ostatnich trzech lat od daty rozpoczęcia oceny Wniosku o przyznanie stypendium
nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z Doktorantem ubiegającym się
o stypendium, którego Wniosek został złożony w ramach przedmiotowego projektu i który podlega
mojej ocenie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego
poinformowania o tym fakcie przełożonego i wycofania się z oceny przedmiotowego Wniosku,
1
 nie pozostaję z Doktorantem ubiegającym się o stypendium, którego Wniosek został złożony
w ramach przedmiotowego projektu i który podlega mojej ocenie w takim stosunku prawnym
lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności (w tym
w szczególności nie uczestniczyłem/am w przygotowaniu Wniosku o przyznanie stypendium).
W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania
o tym fakcie przełożonego i wycofania się z oceny przedmiotowego Wniosku,
 zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie
z posiadaną wiedzą,
 zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów
ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako
rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny
i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim.
Imię i nazwisko osoby sporządzającej ocenę: ……………………………………………….
Data i podpis osoby sporządzającej ocenę: ………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby sprawdzającej: ……………………………………………….
Data i podpis osoby sprawdzającej: ………………………………………………….
L. P.
1.
2.
3.
4.
5.
LICZBA
PUNKTÓW
ZAKRES MERYTORYCZNY OCENY
I ocena Eksperta
Imię i nazwisko Eksperta:
……………………………………………..
II ocena Eksperta
Imię i nazwisko Eksperta:
……………………………………………..
Czy Wnioskujący złożył pisemne zobowiązanie
we Wniosku, że uzyska stopień naukowy doktora
w okresie od dnia następującego po dniu zakończenia
udziału w Projekcie, o którym mowa w § 1 pkt 4
Regulaminu Stypendialnego do dnia 30.06.2014 r.?
Czy Wnioskujący złożył pisemne zobowiązanie
we Wniosku, że nawiąże współpracę z przedsiębiorstwem
w zakresie wdrażania wyników badań dotyczących pracy
doktorskiej w okresie od dnia następującego po dniu
zakończenia udziału w Projekcie, o którym mowa w § 1
pkt 4 Regulaminu Stypendialnego do dnia 30.04.2014 r.?
Czy Wnioskujący otrzymał stypendium w którymkolwiek
z poprzednich projektów systemowych pt. „Wsparcie
stypendialne dla doktorantów na kierunkach uznanych
za strategiczne z punktu widzenia rozwoju Wielkopolski”
realizowanych przez WUP w Poznaniu?
2
SKALA
PUNKTÓW
0 – 90
0 – 90
tak – 5
nie – 0
tak – 5
nie – 0
tak – 0
nie – 10
6.
Czy Wnioskujący w dniu złożenia Wniosku do WUP
w Poznaniu miał otwarty przewód doktorski zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach
naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule
w zakresie sztuki (Dz. U. z 2003 r. Nr 65, poz. 595
z późn. zm.)?
SUMA PUNKTÓW
Sporządził: ..................................................data: ...........................................
Sprawdził: .................................................. data: ............................................
3
tak – 2
nie – 0
0 – 202