Wykaz dostaw - Dom Pomocy Społecznej Janowice Wielkie

Załącznik nr 5 do SIWZ
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na:
SUKCESYWNE DOSTAWY PELLETU
w okresie od lipca 2014 r do czerwca 2015 r
do kotłowni w Domu Pomocy Społecznej
ul. Chłopska 1, w Janowicach Wielkich
oświadczam, że w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a
jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie zrealizowaliśmy
następujące dostawy pelletu drzewnego:
Miejsce
wykonania /
Odbiorca
Roczna wielkość
dostaw pelletu
Termin realizacji
zamówienia
Od..................
Do..................
Referencje
dołączono – nie
dołączono
UWAGI
.................................. dnia .........................
(miejscowość i data).........................................................................
(podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)