ANKIETA DZIECKA PRZYJMOWANEGO DO ŻŁOBKA

ANKIETA DZIECKA PRZYJMOWANEGO DO ŻŁOBKA
INFORMACJE OGÓLNE
Imię i Nazwisko .......................................................
Data urodzenia ........................................................
INFORMACJE O DZIECKU
JEDZENIE
● czego dziecko jeść nie chce lub nie
może ........................................................................................................................................
● jest uczulone na …....................................................................................................................
● inne uwagi …............................................................................................................................
SPANIE
● czy dziecko śpi w dzień ….........................................................................................................
● w jakich godzinach dziecko śpi …..............................................................................................
DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI:
Imię i Nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki
przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA
● Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie;
● Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego
upoważnioną;
● Przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka;
● Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem
faktycznym;
● Zobowiązuję się do regularnego dokonywania opłaty za przedszkole oraz do informowania o
chorobach zakaźnych występujących u dziecka;
● Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka dla potrzeb
niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki.
…...............................................................
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)