O Ś WIADCZENIE o użytkowaniu prywatnego samochodu osobowego

.................,..........
..............................
(Imię i nazwisko pracownika)
OŚWIADCZENIE
o użytkowaniu prywatnego samochodu osobowego
Zgodnie z przyznanym mi przez firmę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prawem do zwrotu kosztów
korzystania z prywatnego samochodu marki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr rejestracyjny . . . . . . . . pojemność silnika . . . . . . . . do celów służbowych niniejszym oświadczam, że
w miesiącu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r. wykorzystałem/-am ryczałt w wysokości podanej
poniżej i kwituję jego odbiór.
Obliczenie
należnego
1. Przyznany limit
ryczałtu:
. . . km x . . . zł/km = . . . . . . . . zł
2. Odliczenia z tytułu nie przepracowanych dni
(zwolnienie lekarskie, urlop, delegacji, *
naprawy,
kwota
ilość dni . . .
odliczenia
dni
.
.
wolnych
Należność po odliczeniach . . . . . . . . zł
Podpis
ilość nieprzepracowanych dni x wartość limitu
* Kwota odliczenia = -----------------------------------------------------------------------ilość dni roboczych w miesiącu
http://www.nobis.wroclaw.pl
.
.
.
.
.
.
zł
itp)