wniosek o zawarcie umowy o przyznanie środków z

Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Pieczęć i data wpływu wniosku
WNIOSKODAWCA
Rejestr wniosków nr….………/.............
(wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
_ _______________
pieczęć Wnioskodawcy
Starosta Lubański
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego
Urzędu Pracy w Lubaniu
ul. Lwówecka 10, 59-800 Lubań
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY ZWANYCH
„GRANTEM” NA UTWORZENIE STANOWISKA PRACY W FORMIE TELEPRACY
□WNIOSEK* □ KOREKTA* - dotyczy punktów, załączników: ..........................................................................................
Korektę należy złożyć na druku – str. 1 wniosku, wskazując korygowane punkty wniosku i załączniki oraz dołączając je na drukach wniosku na
stronach, których dotyczy korekta. W przypadku braku miejsca na drukach wniosku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia dokumentów należy
dołączyć do wniosku lub jego korekty w formie odrębnego dokumentu (pismo/ informacja/załącznik) podpisanego przez Wnioskodawcę.
Podstawa prawna:
1. Art. 60a. Ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.).
2. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis. ( Dz. Urz. UEL 352 z 24.12.2013 r. str. 1 ).
3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym. ( Dz. Urz. UEL 352 z 24.12.2013 r. str. 9 ).
4. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404
z późn. zm.).
5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się
o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311 z późn. zm.).
6. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy ( tekst jedn. Dz.U. z 1998r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.).
I. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
1. Nazwa firmy wg wpisu do KRS lub CEIDG: ........……...........….........................................................….…….........……...........
2. Adres siedziby: ..........……….............………….............………………………………………………………………………......………………....…..
3. Miejsce prowadzenia działalności: .................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji: …...........................................................................................................……………......……………
5. NIP ................................................. REGON …………….…………..……......…….. nr KRS…………………....…....………..……….……….
6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:............................................ PKD 2007..........................................................
7. tel.: .................................................. fax.: .............................................. e–mail: ………..….…….......….……………………………
8. Forma organizacyjno-prawna: ……………………………………............………….......……………………………........…………………….……..
(przedsiębiorstwo, spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inne)
9. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Pracodawcy oraz do zawarcia
umowy z PUP w Lubaniu wynikające z aktualnego stanu prawnego KRS/CEIDG:
a) ……………………………………………….……………………………..……………………………..……………………………………….………………………
b) ………….…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
10. Imię, nazwisko, stanowisko służbowe osoby upoważnionej do kontaktu z PUP, odbierania umów i korespondencji:
……………………………………………….........................…………………………….............………....……tel.…….....................….......………
11. Płatnik podatku VAT *:
□TAK
□NIE
podstawa zwolnienia: ....................................................................................
12. Nazwa banku ……………………………………………......…………………………….........…………............…………, nr konta bankowego:
13. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku (do zatrudnionych nie zalicza się: osób wykonujących pracę
nakładczą, osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub zlecenia, osób przebywających na urlopie macierzyńskim,
rodzicielskim, wychowawczym oraz na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni, uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę
o naukę lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy): ....................... os.
data………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
(pieczęcie i podpis(y) Wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
* zaznaczyć X we właściwym kwadracie
str. 1
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANYCH DO UTWORZENIA STANOWISK PRACY W FORMIE TELEPRACY:
1.
Liczba stanowisk pracy, która zostanie utworzona dla skierowanych bezrobotnych:......................................
2.
Wnioskowana kwota grantu1: …………….……………………......…. zł, zgodnie z kalkulacją wydatków na utworzenie
stanowiska pracy w formie telepracy wraz ze szczegółową specyfikacją wydatków dotyczących utworzenia
stanowiska pracy w formie telepracy (załącznik nr 1 do wniosku).
3.
Opis stanowisk pracy, dla których Wnioskodawca ubiega się o grant 2
Nazwa zawodu3………………………………..……………………….................................………...…Kod zawodu
3.1. Nazwa stanowiska pracy: ……………….…………………….………………………………………….…………….…………………….....………………
3.2. Ilość stanowisk pracy:
3.3. Osoba bezrobotna zostanie zatrudniona na umowę o pracę na okres ( zaznaczyć właściwe ):
12 m-cy w pełnym wymiarze czasu pracy
18 m-cy w połowie wymiaru czasu pracy
3.4. Godziny pracy (od-do): …………………………..……………; dni pracy: ………………………………………………………………………......……
3.5. System czasu pracy, zmianowość: ……………...……………; wysokość wynagrodzenia brutto / m-c: …………........…………..zł
3.6. Miejsce, do którego należy kierować kandydatów w celu ich zatrudnienia ( adres ): …………………………........……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......………………………………….
3.7. Miejsce i adres wykonywania pracy przez telepracownika: ……………………………………………………………………........…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........…………………...
3.8. Tytuł prawny do lokalu potwierdzający formę i okres użytkowania lokalu, w którym wnioskodawca będzie
wykorzystywał wyposażenie związane z utworzeniem stanowiska telepracy, w tym sprzęt i oprogramowanie
wykorzystywane u wnioskodawcy zakupione w ramach grantu: .......................................................................................
Numer księgi wieczystej (w przypadku własności) .............................................................................................................
3.9. Termin utworzenia stanowiska pracy – rozumiany jako zakup i zapłata za wyposażenie tworzonego stanowiska pracy
oraz przystosowane stanowiska do zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej .................................................. r.
.......................................................................................................................
3.10.
.......................................................................................................................
Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana
.......................................................................................................................
przez skierowanych bezrobotnych na
tworzonym stanowisku pracy – elementy .......................................................................................................................
wyposażenia, jakie zostaną przeznaczone do
.......................................................................................................................
utworzenia stanowiska pracy wykazane w zał. .......................................................................................................................
nr 1 do wniosku muszą być bezpośrednio
.......................................................................................................................
związane z tworzonym stanowiskiem pracy
.......................................................................................................................
i wykorzystywane przez skierowaną osobę
bezrobotną na utworzonym stanowisku pracy .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
podczas wykonywania w/w rodzaju pracy.
3.11.
A. Poziom wykształcenia 4: ..........................................................................................
Wymagane kwalifikacje, umiejętności
i doświadczenie zawodowe niezbędne
B. Kierunek wykształcenia 5: .......................................................................................
do wykonywania pracy, jakie powinni
.....................................................................................................................................
spełniać bezrobotni figurujący
w ewidencji urzędu:
C. Doświadczenie - w jakim zawodzie/ach (długość w latach i miesiącach):
Przyjmuję do wiadomości, iż na podstawie
danych i informacji zawartych w pkt 3.8.
wniosku zostanie dokonana weryfikacja osób
bezrobotnych figurujących w rejestrze PUP
w Lubaniu, spełniających powyższe
wymagania. Osoby te muszą posiadać dojazd
do miejsca pracy i z powrotem środkami
transportu zbiorowego, którego łączny czas
nie przekracza 3 godzin.
……………………...........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
D. Dodatkowe
umiejętności,
uprawnienia,
predyspozycje
psychofizyczne
i zdrowotne :...........................................................................................................
.....................................................................................................................................
1
Grant przysługuje w kwocie nie wyższej niż 6-krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego
skierowanego bezrobotnego.
2 Jeżeli podmiot zamierza utworzyć kilka stanowisk pracy w tym samym zawodzie lub kilka stanowisk pracy w różnych zawodach i specjalnościach, wówczas dla
każdego stanowiska pracy należy złożyć odrębny: Opis stanowiska pracy zawarty w cz. II. pkt. 3 i Kalkulację wydatków zawartą w załączniku nr 1 lub złożyć
odrębny wniosek z kompletem dokumentów.
3 Zgodnie z Rozporządzeniem MPIPS z dnia 07.08.2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania ( Dz.
U. z 2014 r., poz.1145 z późn. zm.)
4 Należy wskazać wymagany poziom: podstawowe, gimnazjalne, zawodowe, średnie, wyższe; zapis np. minimum zawodowe, oznaczać będzie, iż oczekiwany
przez Wnioskodawcę poziom wykształcenia to: zawodowe, średnie, wyższe, zapis np. zawodowe oznaczać będzie tylko zawodowe.
5 Należy wskazać kierunek wymaganego wykształcenia odpowiednio do jego poziomu; można wskazać 1 lub kilka kierunków albo wpisać „brak”, jeżeli dla
Wnioskodawcy kierunek nie ma znaczenia.
data………………………………………
.....................................................…………………………….……………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
str. 2
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
III. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU GRANTU:
Proponowana przez Wnioskodawcę forma zabezpieczenia zwrotu grantu /właściwą formę należy zaznaczyć/ informacje oraz warunki dotyczące zabezpieczenia określa §7 Regulaminu.
□
a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
(1 poręczyciel na jedno-dwa stanowiska pracy)
b) umowa poręczenia □ (1 poręczyciel na jedno-dwa stanowiska pracy)
1) Imię i nazwisko poręczyciela: …………………………………………………………….……………………….…......……...............
Data urodzenia: ……………………...............…… PESEL: .................................................................................
Adres zameldowania wynikający z ważnego dowodu osobistego ……………………………….…..….........……………....
..................................................................................................................................................................
2) Imię i nazwisko poręczyciela: ……………………………………………………………………………………......…..……...............
Data urodzenia: ……………………...............…… PESEL: .................................................................................
Adres zameldowania wynikający z ważnego dowodu osobistego ……………………….…..........………..……..………....
..................................................................................................................................................................
3) Imię i nazwisko poręczyciela: ……………………………………………………………………………………......…..……...............
Data urodzenia: ……………………...............…… PESEL: .................................................................................
Adres zameldowania wynikający z ważnego dowodu osobistego ……………………….…..........………..……..………....
..................................................................................................................................................................
c)
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika
d) gwarancja bankowa
□
□
e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
□
OŚWIADCZENIE
- złożyć tylko w przypadku wskazania aktu notarialnego o dobrowolnym poddaniu się egzekucji jako
formy zabezpieczenia grantu
W związku z wyborem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o dobrowolnym poddaniu się egzekucji wskazuję
składniki majątku, z których w razie niedotrzymania warunków umowy o przyznanie grantu na utworzenie
stanowiska pracy w formie telepracy będzie mogła być przeprowadzona egzekucja.
Lp.
Nazwa składnika majątku
Wartość rynkowa w złotych
1.
2.
3.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że wskazane
wyżej składniki majątku nie są obciążone i stanowią moją własność lub współwłasność moją i (wpisać imię
i nazwisko współmałżonki/a) ...................................................................................................................................................;
Oświadczam, iż mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art. 304 § 2 kodeksu postępowania karnego „Instytucje
państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu,
są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia
organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do
zatarcia śladów i dowodów przestępstwa”. Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia o którym mowa wyżej, jeżeli
złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe.
..............………….……………….…………………........................…….
potwierdzam powyższe
……..………………………………………........…………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
(data i czytelny podpis współmałżonki/a wnioskodawcy)
str. 3
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
Pouczenie – art. 233 §1 Kodeksu karnego
§1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…)
§6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie(…)
Ja niżej podpisany/a ..……………................................……………………….....................................………………...............…………...
treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, a świadomy/a odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że (właściwe zaznaczyć x):
tak
1.
Zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Funduszu Emerytur Pomostowych oraz innych
danin publicznych.
2.
W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/am ukarany/a lub skazany/a prawomocnym wyrokiem za
naruszenie przepisów prawa pracy lub jestem objęty/a postępowaniem dot. naruszenia przepisów prawa pracy.
3.
Posiadam, w dniu składania wniosku, nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilno-prawne.
4.
W stosunku do firmy toczy się postępowanie upadłościowe i został zgłoszony wniosek o likwidację.
W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu,
w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28
października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz. U. Nr 197,
poz. 1661, z późn. zm. ).
Jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej należy
5.
6.
złożyć „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis” dostępny w siedzibie PUP (pok. nr 20,
II piętro) oraz na stronie internetowej www.pupluban.pl w zakładce Formy aktywizacji- Bieżące- Grant na telepracę- Informacje
ogólne.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Otrzymałem/am pomoc de minimis, pomoc de minimis w rybołówstwie, pomoc de minimis w rolnictwie, w roku,
w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających 6
wartość otrzymanej pomocy: ............................ euro = ……….………………… zł.
Spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r. w
sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis ( Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1) lub art. 3 ust 2. Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9).
Przyjmuję do wiadomości, że grant nie zostanie przyznany, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych,
niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną
w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy
określonej dla danego przekroczenia pomocy.
Jestem zobowiązany/a do zwrotu wcześniej uzyskanej pomocy publicznej, na podstawie decyzji Komisji Europejskiej
uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem.
Zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
obowiązującym w PUP w Lubaniu dostępnym na stronie internetowej www.pupluban.pl w zakładce Formy aktywizacji->
Bieżące-> Grant na telepracę -> Informacje ogólne.
Mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art. 304 § 2 k.p.k. „Instytucje państwowe i samorządowe,
które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane
niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia
organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie
dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa”. Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia, o którym
mowa wyżej, jeżeli złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe.
Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania PUP w Lubaniu, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku oraz w załącznikach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie
przyznania grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania
z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku
pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego umową PUP w Lubaniu skieruje na zwolnione stanowisko
pracy innego bezrobotnego.
data………………………………………
6
.....................................................…………………………….……………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
W przypadku, gdy oświadczenie składane jest np. w 2015 roku należy uwzględnić informację o otrzymanej pomocy de minimis, która dotyczy
okresu od 1 stycznia 2013 roku do dnia złożenia oświadczenia, tj. rok, w którym ubiegam się o pomoc oraz dwóch poprzedzających go lat. Łączna
wartość pomocy przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu we wskazanym okresie nie może przekroczyć 200 000 EURO, a w sektorze
transportu drogowego towarów 100 000 EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego).
str. 4
nie
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Grant na utworzenie stanowiska w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego stanowi pomoc de minimis.
2. Złożenie wniosku o zawarcie umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy zwanych grantem nie gwarantuje
otrzymania środków, wniosek może być przez Starostę uwzględniony, jeżeli Wnioskodawca spełnia warunki określone
w obowiązujących przepisach oraz gdy wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony, a Starosta dysponuje środkami
na jego sfinansowanie.
3. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o przyznanie grantu Wnioskodawca zostanie powiadomiony
w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku
Starosta podaje przyczynę odmowy. Od negatywnego stanowiska nie przysługuje odwołanie, ponieważ nie stanowi ono
decyzji administracyjnej.
4. Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo lub czytelnym pismem – jednym charakterem pisma. Każdą stronę
wniosku i załączników należy parafować. Niedopuszczalne jest stosowanie korektora. Poprawki należy wprowadzać
poprzez skreślenie błędnego tekstu, wpisanie obok prawidłowego zapisu i każdorazowe zaparafowanie.
5. Na utworzone stanowisko pracy w formie telepracy może zostać skierowana wyłącznie osoba bezrobotna, która jest
rodzicem powracającym na rynek pracy, posiadającym co najmniej jedno dziecko w wieku do lak 6, lub osobą
bezrobotną sprawująca opiekę nad osobą zależną, która w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako osoba
bezrobotna zrezygnowała z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na wychowywanie dziecka lub
sprawowanie opieki nad osobą zależną i posiada ustalony profil pomocy II, oznaczający właściwy ze względu na
potrzeby bezrobotnego zakres form pomocy określony w Ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy; grant nie może zostać przyznany na utworzenie stanowiska dla bezrobotnego małżonka
Wnioskodawcy, rodzica Wnioskodawcy, rodzeństwa Wnioskodawcy, dziecka własnego lub przysposobionego:
Wnioskodawcy, małżonka Wnioskodawcy, rodzeństwa Wnioskodawcy.
6. W przypadku stwierdzenia przez PUP w Lubaniu, że dane zawarte we wniosku i załącznikach, które są możliwe do
stwierdzenia na podstawie ogólnodostępnych systemów informatycznych (KRS, CEIDG, SHRIMP), są nieprawdziwe,
wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie.
data………………………………………
.............................................…………………………….……………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Załącznik nr 1 - Kalkulacja wydatków na utworzenie dla poszczególnych stanowisk pracy w formie telepracy i źródła ich
finansowania wraz z uzasadnieniem.
2. Załącznik nr 2 - Oświadczenie współmałżonki/a wnioskodawcy*: TAK
NIE
3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej (część I) i współmałżonki/a
poręczyciela (część II)*: TAK
NIE
4. Dokument określający tytuł prawny do lokalu: TAK
NIE
; w przypadku własności należy wskazać w cz. II
pkt 3.8. wniosku nr księgi wieczystej; umowę najmu/dzierżawy/użyczenia należy przedłożyć jako odpis potwierdzony
notarialnie lub kserokopia uwierzytelniona przez wnioskodawcę (w takim przypadku na żądanie PUP należy przedłożyć
oryginał dokumentu).
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis dostępny na stronie internetowej Urzędu
www.pupluban.pl w zakładce Formy aktywizacji- Bieżące- Grant na telepracę- Informacje ogólne*:TAK
NIE
6. Kserokopie ważnych dowodów osobistych: wnioskodawcy, poręczycieli/a (w przypadku braku dowodu osobistego
należy przedłożyć kserokopię paszportu lub prawa jazdy łącznie z zaświadczeniem o zameldowaniu na pobyt stały
wydanym przez właściwy Urząd Miasta lub Gminy ważnym 3 miesiące od daty jego wydania oraz dokumentem
potwierdzającym złożenie wniosku o wydanie/wymianę dowodu osobistego)*: TAK
NIE
7. W przypadku podpisania wniosku przez pełnomocnika/osobę upoważnioną – każdorazowo do wniosku należy
przedłożyć pełnomocnictwo potwierdzone przez Notariusza, wydane w formie odpisu lub kopii lub oryginał
pełnomocnictwa wraz z dowodem wpłaty dokumentującym poniesienie opłaty skarbowej, która winna zostać
dokonana przez osobę udzielającą pełnomocnictwa; organem podatkowym właściwym w sprawie opłaty skarbowej
w przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu jest Urząd
Miasta Lubań, zapłaty w/w opłaty skarbowej dokonuje się gotówką bezpośrednio w kasie organu podatkowego bądź
przelewem na jego rachunek*: TAK
NIE
8. Inne dokumenty, np. aktualna kserokopia umowy spółki, należy przedłożyć jako odpis potwierdzony notarialnie lub
kserokopia uwierzytelniona przez wnioskodawcę (w takim przypadku na żądanie PUP należy przedłożyć oryginał
dokumentu)*: TAK
NIE
Wpisać jakie:
a) ...........................................................................................................................................................................................
b)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba załączników ……………….sztuk, ...................... kartek
data………………………………………
..............................................…………………………….……………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
* zaznaczyć X we właściwym kwadracie
str. 5
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy zwanych „grantem”
na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Część I1
Kalkulacja wydatków na utworzenie poszczególnych stanowisk pracy oraz szczegółowa specyfikacja wydatków
dotyczących wyposażenia stanowiska pracy w formie telepracy2
Nazwa stanowiska pracy ………………………………………………………………………….....................................................................
Używany
Liczba sztuk
1.
Źródło finansowania w zł
Nowy
Wyszczególnienie wydatków
poniesionych na utworzenie
stanowiska
w formie telepracy
Lp.
– nazwa sprzętu/usługi
Sprzęt/
usługa3
2.
3.
4.
Cena
jednostkowa
brutto w zł
5.
Ogółem
brutto w zł
6.
wkład własny4
środki Funduszu
Pracy
7.
8.
Przewidywany
termin
dokonania
zakupu lub
realizacji usługi
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
Razem:
1W
przypadku kilku stanowisk Wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć kalkulację dla każdego stanowiska i opis zawarty w cz. II.3. wniosku.
jaki konkretnie sprzęt teleinformatyczny, oprogramowania zostaną zakupione z określeniem ceny tego sprzętu i oprogramowania.
Osobno należy wyodrębnić przewidywane koszty ubezpieczenia sprzętu, koszt związany z instalacją i serwisem sprzętu oraz ( o ile jest to przewidziane)
przeszkolenie pracownika z obsługi sprzętu/oprogramowania.
3 Należy zaznaczyć „x” we właściwej kolumnie wskazując „nowe” lub „używane” elementy wyposażenia planowane do zakupu w ramach grantu oraz
elementy wyposażenia planowane do zakupu w ramach wkładu własnego lub elementy posiadanego wyposażenia.
4 Wkład własny to np. koszt podatku VAT w przypadku płatników podatku VAT, własne środki, które zostaną przeznaczone na sfinansowanie wydatków
tworzonego stanowiska pracy lub rynkowa wartość posiadanego wyposażenia.
2 Należy wskazać,
Do części I należy bezwzględnie dołączyć uzasadnienie zakupu poszczególnych elementów wyposażenia – część II.
data…………………………………
.............................................…………………………….……………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
str. 6
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy zwanych „grantem”
na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Część II
UZASADNIENIE zakupu poszczególnych elementów wyposażenia stanowiska pracy wskazanych w części I załącznika nr 1,
w tym liczby sztuk, w odniesieniu do zadań wskazanych w części II pkt 3.7 i wymagań określonych w części II pkt 3.8. wniosku
Nazwa stanowiska pracy....................................................................................................................................................
Nazwa elementu wyposażenia
data…………………………………
Uzasadnienie zakupu
.....................................................……………………….……………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
str. 7
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Załącznik nr 2 do Wniosku o zawarcie umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy zwanych „grantem”
na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Część I.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Wypełnia Wnioskodawca /w przypadku spółki cywilnej, każdy ze wspólników/
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że mój stan
cywilny to*: panna, kawaler, rozwódka, rozwodnik, wdowa, wdowiec, mężatka, żonaty.
Posiadam/ nie posiadam* rozdzielność majątkową z ………………………………………..……………………………………………..
Data……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
*właściwe podkreślić
Część II.
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKI/A WNIOSKODAWCY
Nie jest ono wymagane w przypadku: odrębności majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o
rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność majątkową), rozwodu lub separacji
(należy przedłożyć prawomocny wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt
małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu),
panny/kawalera.
Ja ...............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko współmałżonki/a wnioskodawcy)
imiona rodziców.........................................................................................................................................................
zamieszkały(a) w ......................................................................................................................................................
Nr PESEL..........................................., legitymujący(a) się dowodem osobistym seria.................nr..........................
wydany przez....................................................................................................... dnia..............................................
wyrażam zgodę na udzielenie / otrzymanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy przez
moją żonę /mego męża*
.........................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko, PESEL wnioskodawcy )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm. ) w zakresie związanym z realizacją
wniosku oraz umowy w sprawie przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy.
Wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy niniejszego oświadczenia.
Oświadczam, iż mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art. 304 § 2 kodeksu
postępowania karnego „Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością
dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym
prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do
ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do
zatarcia śladów i dowodów przestępstwa” . Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia o którym mowa
wyżej, jeżeli złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe.
............................., dnia....................
(miejscowość)
........................................................
Czytelny podpis współmałżonki/a
*właściwe podkreślić
str. 8
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Załącznik nr 3 do Wniosku o zawarcie umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy zwanych „grantem”
na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
Część I.
OŚWIADCZENIE
PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH I SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
Pouczenie – art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
§ 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (….) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (….)
§ 6. Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (….)
Treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
(data i czytelny podpis współmałżonki/a poręczyciela)
(data i czytelny podpis poręczyciela)
Ja (Imię i Nazwisko) ..................................................................................................................................................
Nazwisko rodowe..................................................... Imiona rodziców .....................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały: ……………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania....................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego.................................................. wydany w dniu …………………………………………….
przez ......................................................................................................... Numer PESEL…………………….....………....;
Mój stan cywilny*: panna
wdowa
Posiadam rozdzielność majątkową
kawaler
wdowiec
rozwódka
rozwodnik
mężatka
* nie posiadam rozdzielności majątkowej
żonaty
* z:
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….………………........
(należy podać imię i nazwisko współmałżonki/a)
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Jestem zatrudniony(a) w......................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
...................................................................................................na stanowisku……….……….......................……...........
od dnia.............................................. na podstawie umowy o pracę na czas: nieokreślony
□* określony □*
próbny □* zastępstwo □* na czas wykonywania określonej pracy □* do dnia ...........................................**,
znajduję się □* / nie znajduję się □* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, a przeciętne miesięczne
wynagrodzenie brutto (uwzględniając średnią z ostatnich 3 pełnych miesięcy) wynosi................................zł/m-c,
słownie………...............................................................................................................................................................
2. Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie …………………………………………….……………………………………………….......
…………………………………………………………………….……, od dnia………………………………….…., NIP: ......................................
Dochód brutto z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w bieżącym roku wyniósł ………........………..…….zł,
słownie: ….………………………………….............................................................................................................……………,
średnio miesięcznie .............................................. zł,
a w roku poprzednim …….....................………..……zł., średnio miesięcznie.........................................zł.
□* / nie znajduje się □* w stanie likwidacji lub upadłości.
Pobieram emeryturę □* / świadczenie przedemerytalne □* w kwocie brutto miesięcznie …….....................…zł
Prowadzony zakład znajduje się
3.
słownie:……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………......
4. Pobieram rentę, w kwocie brutto miesięcznie …….............…………..zł słownie:.........................................................
..........……………………………….………………………………..…. Prawo do renty ustalone mam do dnia ……….……………..…**
5. Prowadzę gospodarstwo rolne o powierzchni ………………............…..ha fizycznych, ………......………….. ha
przeliczeniowych, z którego przychód brutto roczny wynosi …………..............................……………..…zł.,
słownie:……………………………….………………………………….……………………………………………………………………………………………
* właściwe zaznaczyć i podkreślić
** należy wskazać graniczną datę upływu okresu umowy o pracę zawartej na czas określony, próbny, na zastępstwo, na czas
wykonania określonej pracy, okresu pobierania renty.
str. 9
Załącznik nr 11 do Zarządzenia nr 24/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 05.05.2015 r.
Składam oświadczenie o stanie majątkowym, że posiadam:
1.
2.
Nieruchomości* (mieszkanie, dom, działka, place, gospodarstwo rolne - podać wielkość w m²/ha, w tym ha
przeliczeniowe, szacunkowa wartość) ………………………………………………………....……...……..…………………….…………
Ruchomości* (samochody, maszyny, inne- podać typ, rodzaj, szacunkową wartość).......................................
................................................………………………………..……....................................................................................
Moja sytuacja rodzinna jest następująca:
1) Osoby pozostające na utrzymaniu:……………………os.
2) Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: czynszu, opłat za energię, gaz, opłat
telekomunikacyjnych, wodę itp. wynoszą: ……………..……………….... zł
3) Średnie miesięczne dochody brutto współmałżonka wynoszą: z tytułu zatrudnienia brutto
….……………........……….zł; inne dochody brutto :…………………….……………zł
4) Łączny dochód miesięczny brutto ze wszystkich źródeł gospodarstwa domowego wynosi: ..………................zł
Zobowiązania finansowe
Poręczyciel***
Współmałżonek
Poręczyciela***
Pobrana pożyczka lub kredyt
- aktualny stan zadłużenia
……………………………..zł ……………………………..zł
- wysokość miesięcznej raty do spłaty
……………………………..zł ……………………………..zł
- termin całkowitej spłaty (dzień-miesiąc-rok)
………-………-..……….. r. ………-………-..……….. r.
Poręczenie pożyczki lub kredytu
- kwota poręczenia
……………………………..zł …………………………..zł
- data poręczenia (dzień-miesiąc-rok)
………-………-..……….. r. ………-………-..……….. r.
Poręczenie dotacji udzielonej ze środków publicznych, np.
PUP w Lubaniu
- kwota poręczenia
- data poręczenia (dzień-miesiąc-rok)
Obowiązek alimentacyjny
- miesięczna kwota
Inne zobowiązania: rodzaj (np. z tytułu otrzymanej dotacji,
refundacji)
- aktualny stan
- wysokość miesięcznej raty do spłaty
- termin całkowitej spłaty (dzień-miesiąc-rok)
……………………………..zł
……………………………..zł
………-………-..……….. r.
……………………………..zł
……………………………..zł
………-……….-……….. r.
…………………………….zł
……………………………..zł
……………………………..zł
……………………………..zł
………-………-..……….. r.
……………………………..zł
……………………………..zł
………-………-..……….. r.
Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy. Wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy
niniejszego oświadczenia.
……………………………………………….................
(data i czytelny podpis współmałżonki/a poręczyciela)
.............................................................
(data i czytelny podpis poręczyciela)
Uwaga! Oświadczenie jest ważne 1 m-c od daty złożenia na nim podpisu poręczyciela i współmałżonka poręczyciela.
Część II. O Ś W I A D C Z E N I E współmałżonka/i poręczyciela - Nie jest
wymagane w przypadku:
odrębności majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający
rozdzielność majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub
aktualny akt małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/
kawalera.
Ja............................................................................................................. PESEL: ......................................................
(imię i nazwisko współmałżonki/a poręczyciela)
legitymujący (a) się dowodem osobistym seria ........................nr.........................wydanym dnia: ..........................
wyrażam zgodę na udzielenie poręczenia przez moją żonę /mego męża****,
Panu/i (imię i nazwisko, PESEL Wnioskodawcy ....................................................................................................................
z tytułu ubiegania się o grant na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy, które mają być udzielone
przez Starostę Lubańskiego do kwoty ......................................................zł.
(data, czytelny podpis współmałżonka/i poręczyciela)…………………………........................................................
***
właściwe zaznaczyć i podkreślić
**** Należy podać kwotę zobowiązań. W przypadku braku zobowiązań należy wpisać „0” lub „nie posiadam”, zgodnie ze
stanem faktycznym i prawnym na dzień złożenia oświadczenia. W przypadku wpisania „nie dotyczy”, oświadczenie
zostanie uznane za złożone nieprawidłowo, co uniemożliwi ocenę wiarygodności wskazanego poręczyciela
str. 10