informacje o pacjencie

Polish
INFORMACJE O PACJENCIE
(Prosimy wypełnić obie strony formularza)
Data
Imie i Nazwisko
Klinika
(Imię)
(Drugie Imię)
(Nazwisko)
Adres
Numer mieszkania
Miasto
Stan
Telefon Służbowy
Telefon domowy
Data urodzenia
Social Security
Stan Cywilny Żonaty/Zamężna
Stan Wolny
Kod Pocztowy
Telefon komórkowego
Adres emailowy
W celu zawiadomienia o aktualnościach,
seminariach, wydarzeniach
Inny
Płeć M
K
Z jakiego źródła, poza gabinetem lekarskim, dowiedziałeś się o AthletiCo? (zakreśl odpowiednią
kategorię; w razie możliwości podaj szczegóły)
Były pacjent * Szkoła * Organizacja zawodowa * Golf * Podczas występów artystycznych
Strona internetowa * Ubezpieczenie * Biura AthletiCo/oznakowania * Kluby/Organizacje
Podczas zawodów sportowych * Na meczu rugby * Reklama
Żadne z wymienionych; skierowanie od lekarza * I nne; wyszczególnij:
Czy były leczone w AthletiCo wcześniej?
INFORMACJE O ZATRUDNIENIU
Pracodawca / Szkoła
Wydział
Zawód
Adres
Miasto
Stan
Kod Pocztowy
INFORMACJE DOTYCZĄCE LEKARZA
Lekarz wystawiający skierowanie
Telefon
Adres
Miasto
Stan
Kod Pocztowy
Jeśli życzy sobie Pan/Pani, żebyśmy przesłali kopie korespondencji rodzinnego lekarza, prosimy
wypełnić:
Pierwotny Lekarz
Telefon
Adres
Miasto
Stan
Kod Pocztowy
DODATKOWY INFORMACJE
Czy odniesione szkody zostały zatwierdzone przez Zasiłek Pracowniczy?
Tak
Data szkoda
Czy był to wypadek samochodowy?
Tak
Czy został wytoczony proces sądowy? Tak
FORM # 6006 POLISH (Updated 6/2011)
Nie
Nie
Nie
INFORMACJE O UBEZPIECZENIU
Główna Firma Ubezpieczeniowa
Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia
Pokrewieństwo
Numer Social Security
Data Urodzenia
Tel. do Ubezpieczenia
Numer identyfikacyjny
Numer Grupowy
Drugorzędna Firma Ubezpieczeniowa
Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia
Pokrewieństwo
Numer Social Security
Data Urodzenia
Tel. do Ubezpieczenia
Numer identyfikacyjny
Numer Grupowy
UBEZPIECZENIE OD WYPADKÓW W PRACY
Ubezpieczenie od Wypadków w Pracy
Polisa Ubezpieczeniowa przez: (Nazwa Zakładu Pracy)
Imię i Nazwisko Osoby Szacującej Świadczenia
Imię i Nazwisko Pielęgniarki od Rehabilitacji
Tel.
Sprawa no.
Tel.
Fax
ZSADY FINANSOWE ATHLETICO
•
•
•
•
Pacjenci z ubezpieczeniem zdrowotnym powinni pamiętać, że będą obciążeni opłatą za
wyświadczone usługi, nie firma ubezpieczeniowa.
W interesie naszych pacjentów będziemy sprawdzać pokrycie ubezpieczenia jak również
będziemy zajmować się sprawozdaniem terapeutycznym; jakkolwiek, nie bierzemy
odpowiedzialności za wynik.
Jeśli opłata jest opóźniona, zmniejszona albo nastąpi odmowa opłaty, będzie Pan/i
odpowiedzialny(a) za uregulowanie Pana(i) rachunku z naszą kasą.
Wymagamy zawiadomienia o odwołaniu wizyty z 24 godzinnym wyprzedzeniem. Za
niezastosowanie sie do przepisów, Pańskie konto będzie obciążone opłatą.
ZGODA NA LECZENIE
Pański podpis jest wymagany poniżej, żeby zezwolić na opiekę medyczną. Pański podpis także
zezwala na wydanie informacji medycznych potrzebnych do rozpatrzenia roszczenia o świadczenia,
pozwalając na ulokowanie świadczeń jeśli podanie o odszkodowanie zostało złożone, i do
poświadczenia, że rozumie Pan/i powyższe zasady. Dodatkowy podpis o zgodę na leczenie jest
wymagany od rodzica lub prawnego opiekuna pacjenta niepełnoletniego.
Podpis Pacjenta
Rodzic lub Opiekun
Data
/
/
Pełne imię i nazwisko
Data
HIPAA ZEZWOLENIE
Zgodnie z procedurami HIPAA, zezwalam żeby poniższe osoby otrzymaly ustne
informacje o rachunkach obciążających moje konto.
Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo
FORM # 6006 POLISH (Updated 6/2011)
Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo
POLISH
HISTORIA ZDROWIA PACJENTA LECZONEGO AMBULATORYJNIE
Proszę dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania.
Imię i nazwisko pacjenta:
Wiek:
Wzrost:
Waga:
Z jakim problemem przyszedł Pan/Pani dzisiaj do przychodni?
Proszę wpisać datę (w przybliżeniu) pojawienia się obecnych symptomów:
W tej chwili Pana/Pani symptomy: ZMNIEJSZYŁY SIĘ
POGORSZYŁY SIĘ
NIE ZMIENIŁY SIĘ
Jakiemu leczeniu poddał się Pan/Pani w związku z obecnym problemem (zakreśl): Chiropraktyka
Akupunktura
Zastrzyki
Rehabilitacja/Terapia Zajęciowa Inne:
Czy korzystał Pan/Pani z rehabilitacji/terapii zajęciowej w ciągu ostatniego roku kalendarzowego? TAK NIE
Proszę podać przybliżoną liczbę zajęc terapeutycznych, którym był Pan/Pani poddany w tym roku
kalendarzowym
Badania specjalistyczne przeprowadzone w związku z problemem i ich wyniki (zakreśl):
Prześwietlenie rentgenem Scyntygrafia (skan) kości
Rezonans magnetyczny (MRI)
Tomografia komputerowa
Inne:
Czynność wypełniająca Pana/Pani dzień pracy (zakreśl): Siedzenie
Dźwiganie
(CT)
Stanie
Chodzenie
Inne
Zalecenia lekarskie dotyczące ograniczenia pracy: Lekka praca
Bez ograniczeń
Zwolnienie
ZAJĘCIA WYKONYWANE DLA PRZYJEMNOŚCI: włączając sporty:
Proszę podać nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych lekarstw (tabletki, zastrzyki i/oraz plastry
medyczne):
ALERGIE: Proszę podać listę lekarstw, na które jest Pan/Pani uczulony:
Proszę wymienić choroby oraz wszelkie zabiegi/operacje, które Pan/Pani przeszedł (proszę zaznaczyć, czy
dotyczyły obecnego problemu)
Czy w ostatnim miesiącu dokuczały Panu/Pani uczucia chandry, depresji lub beznadziei?
TAK
NIE
Czy w ostatnim miesiącu stracił Pan/Pani zainteresowanie lub przestał czerpać przyjemność z wykonywania
różnych rzeczy?
TAK
NIE
Czy chciałby Pan/Pani zasięgnąć w związku z tym pomocy? TAK
TAK, ALE NIE DZISIAJ
NIE
Czy jest jeszcze coś istotnego, o czym powinniśmy wiedzieć w związku z leczeniem?
Czego Pan/Pani oczekuje po terapii?
Jakim językiem się Pan/Pani posługuje?
Czy zapewni Pan/Pani swojego tłumacza, jeśli nie jest to język angielski?
22. Wykres Ciała:
Wykorzystując podane z boku
symbole proszę zaznaczyć rejony na wykresie
gdzie odczuwa Pan/Pani symptomy:
Obecnie moje symptomy:
PRZYCHODZĄ I ODCHODZĄ
SĄ STAŁE
↓
O
║║
≡
Ostry ból
Tępy ból
Drętwienie
Mrowienie
SĄ ODCZUWALNE, ALE ZMIENIAJĄ SIĘ W
ZALEŻNOŚCI OD WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI
Co sprawia, że czuje się Pan/Pani lepiej:
Co sprawia, że czuje się Pan/Pani gorzej:
Osoba, z którą należy się kontaktować w nagłych przypadkach, jeśli nie ma nikogo pod domowym numerem
telefonu:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
Związek:
Podpis pacjenta:
Data:
Podpis Rodzica/Opiekuna:
Data:
Form # 6010 (3/10) - POLISH
ADNOTACJA DOTYCZĄCA ZACHOWANIA PRYWATNOŚCI
Polski
Niniejsza Adnotacja o Zachowaniu Prywatności (AZP) wyjaśnia sposób wykorzystania i ujawniania przez
nas informacji o Twojej historii medycznej zgodnie z prawem, a także Twoje prawa co do wglądu oraz
kontroli nad Twoja historią medyczną. Zachęcamy do zaznajomienia się całością niniejszej Adnotacji
o Zachowaniu Prywatności. Masz prawo zażądać kopii lub odwiedzić naszą stronę internetową (www.
athletico.com).
• Wykorzystamy oraz ujawnimy Twoją historię medyczną podczas trwania, koordynowania oraz
nadzorowania Twojego leczenia.
• Wykorzystamy oraz ujawnimy twoją historię medyczną w celu uzyskania wynagrodzenia za udzielone Ci
usługi zdrowotne.
• Jeśli zaistnieje potrzeba, wykorzystamy oraz ujawnimy Twoją historię medyczną celem wsparcia naszej
dzialalnosci gospodarczej.
• Możemy kontaktować się z Tobą oraz zostawić wiadomosc przypominajaca o zblizajacej sie wizycie.
Potwierdzam, ze otrzymałem/-am Adnotację o Prywatności firmy AthletiCo. Rozumiem, ze firma AthletiCo
zachowuje prawo do wniesienia zmian w niniejszej Adnotacji w każdej chwili, oraz że mogę zażądać kopii
Adnotacji z naniesionymi zmianami.
Podpis Pacjenta lub Osoby Upoważnionej Data
Imie i nazwisko Pacjenta lub Osoby Upoważnionej
Związek z pacjentem
ATHLETICO USE ONLY *** Scan and email to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer, Privacy Officer ***
WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED
Notice Given - Patient Declined to Sign
Signature of AthletiCo Representative
Reason(s) patient did not sign
Print Name
Date
Clinic
Polski
POTWIERDZENIE ODWOŁANIA POLISY
• Uprasza się o uprzedzenie nas na 24 godziny przed czasem w razie niestawienia się.
• W razie nie zgłoszenia odwołania wizyty, będzie pacjent obciążony kosztami wizyty.
• Proszę wstawić się punktualnie. Jeśli się Państwo na spóźnią więcej niż 15 minut, istnieje
prawdopodobieństwo przełożenia wizyty na inny termin. Jest to dla dobra Państwa i innych pacjentów.
• W razie możliwości, proszę umawiać się na wizytę z tygodniowym wyprzedzeniem by upewnić się ze
otrzymacie państwo odpowiadający termin.
• Wizyta umówiona na jeden tydzień nie przechodzi automatycznie na kolejny tydzień.
Pacjent i terapeuta przedyskutowali wagę powyższych informacji.
Dziękujemy za współpracę.
Podpis Pacjenta
Data
Podpis Terapeuty
Data