Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w sporcie

Zał cznik nr 3 do Regulaminu ustalania wysoko ci, przyznawania i wypłacania wiadcze pomocy materialnej dla studentów
Politechniki Warszawskiej – Zarz dzenie Rektora PW nr … z dnia …. wrze nia 2005 r.
Warszawa, dnia __ __ __ __ __ __ __ __
Nr wniosku: .................... Rok akademicki: 200.../200...
Data wpłyni cia: ....../....../200... r.
DZIEKAN
................................................................
................................................................
................................................................
Podpis osoby przyjmuj cej: ..............................
Adnotacje: .........................................................................
............................................................................................
Wypełnia dziekanat lub komisja stypendialna
Wniosek
o przyznanie stypendium za wyniki w sporcie
Nazwisko __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Imiona __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
+ &
! __ __
" Nr PESEL1__ __ __ __
! __ __
" __
# __
$ __
% __ __ Obywatelstwo:.........................
Nr albumu __ __ __ __
Adres stałego zameldowania: kod pocztowy _ _ - %
_ _ _ miejscowo
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
& __ __ __ __ __& __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ nr domu __ __ __ lokal __
! __ __
ulica __ __
'( )*
(
! __ __
" __
# __
$ __
% __ __
Adres e-mail2:_________________________________________
telefon2: __ __ __ __
Semestr studiów ___
Studia: stacjonarne/niestacjonarne*
Grupa dzieka ska _________
! semestrów.
Stypendium za wyniki w sporcie otrzymywałem(-am) przez __
W ubiegłym roku akademickim uzyskałem(-am) nast puj ce osi gni cia sportowe:
L.p.
Uzyskane
miejsce
1.
2.
3.
+
Dyscyplina
Nazwa zawodów
,
(
-
Miejsce
zawodów
&
Data
zawodów
!
Zał czam za wiadczenie z klubu lub za wiadczenie organizatorów o udziale w zawodach3.
O wiadczam, e:
1. Mam zaliczony 1 rok studiów/studiuj na 1 roku studiów II stopnia rozpocz tych w ci gu roku od uko czenia studiów
I stopnia*.
2. Nie ubiegałem si o przyznanie stypendium za wyniki w sporcie na innym kierunku studiów.
3. W przypadku otrzymania stypendium ministra za wybitne osi gni cia sportowe albo stypendium przyznawanego na
podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 18 stycznia 1996 r. o kulturze fizycznej, niezwłocznie poinformuj na pi mie dziekana
o tym, które wiadczenie b d pobierał(-a).
4. Zapoznałem(-am) si z „Regulaminem ustalania wysoko ci, przyznawania i wypłacania wiadcze pomocy materialnej dla
studentów Politechniki Warszawskiej”.
5. Wyra am zgod na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednol.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z pó n. zm.) oraz przepisami wewn trznymi obowi zuj cymi w
Politechnice Warszawskiej, wył cznie w celu i w zakresie niezb dnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie
pomocy materialnej. Wiem, e przysługuje mi prawo wgl du i poprawiania moich danych osobowych.
.....................................................
................................................................................................
Data
Własnor czny podpis studenta
Decyzje w sprawie wniosków zło onych w terminie okre lonym §6 ust.4 regulaminu zostan podj te w ci gu 1 tygodnia po jego upłyni ciu,
w innym razie - w ci gu 14 dni od dnia zło enia wniosku i s do wgl du w dziekanacie. Studentowi przysługuje prawo odwołania od decyzji
do rektora lub odwoławczej komisji stypendialnej za po rednictwem dziekana w terminie 14 dni od ogłoszenia list lub informacji o
przyznaniu lub nieprzyznaniu wiadcze .
Decyzja dziekana/komisji stypendialnej*
Przyznano* stypendium za wyniki w sporcie na _ _ miesi cy odpowiadaj ce punktom sportowym
w liczbie........ (słownie: ..........................................................................................................................................).
Nie przyznano stypendium za wyniki w sporcie z powodu …………………………………………………. *
Data......................................................
Podpis dziekana lub przewodnicz cego komisji stypendialnej .......................................................................................
*) Niepotrzebne skre li
1
W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
2
Wypełnienie pola nie jest wymagane.
3
Za wiadczenie musi zawiera : nazw dyscypliny, nazw , dat i miejsce zawodów oraz zaj te w nich miejsce.