karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego w
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego w
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W RADWANOWICACH (PIĘCIOLATKI I SZEŚCIOLATKI) I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................................. 3. Adres zamieszkania (z kodem) ................................................................................................................................................... 4. Adres zameldowania ………………………………………………………………………………………………… 5. Nr PESEL dziecka ……………………..……………………………………………………………..…………… 6. Podstawa programowa realizowana jest od 8.30 – 13.30. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu: od……………………………… do……………………….. 7. Czy dziecko będzie korzystało z posiłków (PROSZĘ O PODKREŚLENIE WYBRANEJ ODPOWIEDZI): - śniadanie - obiad - podwieczorek 8. Ośrodek Zdrowia do, którego dziecko należy ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 9. Stan zdrowia dziecka (stałe choroby, alergie, wady rozwojowe) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 10. Stopień samodzielności dziecka: -Czy potrafi samodzielnie jeść? .............................................................................................. -Czy potrafi korzystać z toalety? …………………………………………………………….. -Czy ubiera się samodzielnie? ……………………………………………………………… -Czy komunikuje potrzeby dorosłym? …………………………………………………………….... 11. Który rok w przedszkolu? …………………………………………………………………………………………….. 12. Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, opinię pedagogiczną lub inną opinię specjalistyczną? (proszę podkreślić właściwe) TAK Jeżeli podkreślono TAK, proszę o dołączenie kserokopii tych dokumentów NIE Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach z religii, które prowadzone są dwa razy w tygodniu po 30 minut. …………………………………………….. (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych zajęciach z języka angielskiego, które prowadzone są dwa razy w tygodniu po 30 minut. …………………………………………….. (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych zajęciach gimnastyki korekcyjnej, które prowadzone są raz w tygodniu w wymiarze 30 minut. …………………………………………….. (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na fotografowanie mojego dziecka na terenie przedszkola, na imprezach i wycieczkach oraz publikowanie tych zdjęć na stronie internetowej przedszkola. …………………………………………….. (podpis rodzica/opiekuna prawnego) *niepotrzebne skreślić II. INFORMACJE O RODZINIE 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów: MATKA Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………. Miejsce pracy, telefon …………………………………………………………………………………................................. Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………. OJCIEC Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………. Miejsce pracy, telefon ………………………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………. 2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Powyższe dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 97 z 29 października 1977 r. z późn. zmianami/ i służyć będą wyłącznie do ewidencjonowania dzieci, rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola oraz w zakresie dotyczącym dobra dziecka. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu i aktualizacji danych osobowych przechowywanych w przedszkolu. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych. ......................................................... (data) …....................................................................... (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego) ADNOTACJE SZKOŁY: Karta zapisu wpłynęła ………………………….…… (data) ………………………………… (podpis przyjmującego)