Karta zgłoszeń. Mistrz pięknego czytania - TNBSP Bielsko

III Festiwal Słowa „Razem w chmurach poezji” 2016 r.
Dom Kultury w Lipniku 8 marca 2016 r.
KARTA ZGŁOSZEŃ
MISTRZ PIĘKNEGO CZYTANIA
Kategoria: MISTRZ PIĘKNEGO CZYTANIA ( odbędzie się 8 marca: 9.00 i 12.00)
Imię i nazwisko uczestnika...................................................................................................................
Kategoria wiekowa (prosimy o podkreślenie właściwej kategorii) IV -VI / gimnazjum I - III
Placówka patronująca............................................................................................................................
adres........................................................................................................................................................
Imię i nazwisko instruktora....................................................................................................................
tel...........................................................................e-mail.......................................................................
Informacja o prezentowanym utworze
Tytuł …..................................................................................................................................................
Autor.....................................................................................................................................................
Czas trwania ….....................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia Przeglądu zgodnie z ustawą z
dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z póź.zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego
przeprowadzenia Przeglądu oraz w celach promocji przedsięwzięcia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie materiałów audiowizualnych (zdjęć, filmów,
nagrań) zarejestrowanych w trakcie trwania Konkursu.
…..........................
podpis instruktora
…............................
podpis dyrektora
Uwaga! Zgłoszenia prosimy wypełnić drukowanymi literami
Dom Kultury w Lipniku ul. Podgórna 29 43-305 Bielsko - Biała