Wniosek o montaż odrębnego wodomierza i zawarcie umowy wraz z

Biała Podlaska, dnia...................................
...............................................................
...............................................................
/imię i nazwisko/
adres zamieszkania: ................................
Bialskie Wodociągi i Kanalizacja
„WOD-KAN” Sp. z o.o.
ul.Narutowicza 35A
Biała Podlaska
..................................................................
(telefon-...................................................)
kontaktowy
NIP: ........................................................
PESEL: ....................................................
WNIOSEK O MONTAś ODRĘBNEGO WODOMIERZA I ZAWARCIE UMOWY
Proszę o wyraŜenie zgody na zamontowanie odrębnego wodomierza
w budynku nr ................ przy ul..........................................................w Białej Podlaskiej,
który umoŜliwi rozdzielenie poboru wody na odrębne gospodarstwa domowe.
Część budynku stanowi moją własność.
Zobowiązuję się do zlecenia montaŜu zestawu wodomierzowego oraz wykonania instalacji
wewnętrznej osobie fizycznej lub prawnej posiadającej właściwe uprawnienia branŜowe.
PowyŜsze wykonam na własny koszt.
Zobowiązuję się do uzgodnienia terminu przebudowy i zawarcia umowy z waszą spółką.
..................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam:
-dokument potwierdzający własność części budynku
-oświadczenie współwłaściciela budynku o wyraŜeniu zgody
na przebieg instalacji wodociągowej, lokalizację wodomierza
-szkic instalacji wodociągowej-rzut , przekrój(w miarę potrzeby)
.............................................................
/ podpis /
Biała Podlaska, dnia...................................
...............................................................
...............................................................
/imię i nazwisko/
adres zamieszkania: ................................
Bialskie Wodociągi i Kanalizacja
„WOD-KAN” Sp. z o.o.
ul.Narutowicza 35A
Biała Podlaska
..................................................................
(telefon-...................................................)
kontaktowy
OŚWIADCZENIE
Ja, niŜej podpisany/a/, legitymujący/a/ się dowodem osobistym nr................................
oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na umieszczenie odrębnego wodomierza i przejście
rurociągu wodociągowego przez piwnicę budynku nr ........................ w Białej Podlaskiej
przy ul..................................................................... , celem niezaleŜnego zasilenia w wodę
części budynku będącej własnością ...........................................................................................
/imię i nazwisko właściciela części budynku/
Zobowiązuję się do udostępniania pomieszczenia celem odczytu wodomierzy.
Oświadczenie powyŜsze moŜe być odwołane jedynie z przyczyn zawinionych
osoby, na rzecz której składane jest oświadczenie.
W innych przypadkach cofnięcie oświadczenia jest jednoznaczne z pokryciem szkód
poniesionych przez osobę, na rzecz której składane jest oświadczenie.
.............................................................
/ podpis /