wniosek o odpracowanie zadłużenia

Załącznik nr 3
WNIOSEK
O ODPRACOWANIE W FORMIE ŚWIADCZENIA ZASTĘPCZEGO ZADŁUŻENIA Z TYTUŁU UŻYTKOWANIA
KOMUNALNEGO LOKALU MIESZKALNEGO
z dnia ………………………………..
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………
Nr PESEL:…………………………………..
Adres zadłużonego lokalu: …………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ……………………………… e-mail: ……………………………….
Liczba osób w gospodarstwie domowym: …………………………………………………
Łączna wysokość miesięcznych dochodów osób z gospodarstwa domowego: …………………………. (W
przypadku osób zameldowanych a faktycznie nie zamieszkałych w lokalu, nie należy podawać
dochodów tej osoby).
Na żądanie Tomaszowskiego TBS Spółka z o.o. zobowiązuję się udokumentować dochody
gospodarstwa domowego.
II. Uzasadnienie wniosku
Proszę o umożliwienie odpracowania w formie świadczenia zastępczego zadłużenia z tytułu
użytkowania komunalnego lokalu mieszkalnego.
Przyczyna powstania zaległości w opłacania czynszu najmu lokalu ……..….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Świadczenie zastępcze będzie wykonywane*niepotrzebne skreślić/uzupełnić:
Osobiście
Przez osobę trzecią: …………………………………………….
Posiadane uprawnienia zawodowe i umiejętności osoby opracowującej dług :
………………………………………………………………………………………………….
Akceptuję zasady odpracowywania zadłużenia, określone w Regulaminie odpracowywania długu .
Wyrażam/-y zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez podmioty zaangażowane w realizację
niniejszego wniosku o oddłużenie zaległych należności czynszowych, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.).
…………………………….
czytelny podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na odpracowanie długu za …………………….………
……………………………………….
czytelny podpis osoby trzeciej, wskazanej we wniosku
1