OŚWIADCZENIE O UTRACIE /ZNISZCZENIU KARTY „ DUŻA

OŚWIADCZENIE
O UTRACIE /ZNISZCZENIU KARTY „ DUŻA RODZINA CHOJNICKA”
Oświadczam,
że w dniu..........................utraciłam/em/członek rodziny utracił
Kartę
„Duża Rodzina Chojnicka” o numerze...................... adresowaną na
.....................................................................................................................................................
( imię i nazwisko)
Powodem utraty Karty jest ..........................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................................................
(data i czytelny podpis)