„Nie Pal Przy Mnie Proszę” KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA

Informacja z realizacji programu edukacji antytytoniowej
dla uczniów klas I-III szkoły podstawowej
„Nie Pal Przy Mnie Proszę”
Szanowni Państwo,
Uprzejmie prosimy Szkolnego Koordynatora programu „Nie Pal Przy Mnie Proszę”
o wypełnienie ankiety dot. działań podejmowanych w ramach realizacji programu.
W przypadku pytań zamkniętych prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi „O”,
w przypadku pytań otwartych w miejsce kropek ............ prosimy wpisać własną odpowiedź.
Uzyskane informacje posłużą do oceny efektów działań, a przedstawione wnioski pozwolą na
udoskonalenie kolejnej edycji programu.
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusz ankiety.
Państwowa Inspekcja Sanitarna
KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA SZKOLNEGO KOORDYNATORA
PROGRAMU
1. Czas i miejsce realizacji programu
Nazwa i adres szkoły
…...................................................................................................................................................
Program realizowany był od …........................r. do ….......................................r.
2. W jakiej formie szkolny koordynator został przygotowany do realizacji programu?
a) Uczestniczył w szkoleniu zewnętrznym organizowanym przez PSSE
b) Został przygotowany w szkole przez pracownika PSSE
c) W inny sposób (jaki?) ………………………………………………………………………..
d) Nie został przeszkolony i przygotowany do realizacji programu
3. W jaki sposób szkolny koordynator poinformował realizatorów programu
o założeniach i sposobie jego realizacji?
a) Przekazał informacje na Radzie Pedagogicznej
b) Przekazał informację indywidualnie zainteresowanym nauczycielom
c) W inny sposób(jaki?)................................................................................................................
d) Poinformował i zaprosił do współpracy pielęgniarkę szkolną
e) Nie poinformował realizatorów
4. Czy szkoła powiadomiła rodziców o realizacji programu?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 8)
5. Czy rodzice wyrazili zgodę na realizację programu?
a) Tak
b) Nie (dlaczego?)………………………………………………………………………………
6.Czy rodzice brali udział w działaniach realizowanych w ramach programu?
a) Tak (jakich?).............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
7. Liczba rodziców biorących udział w programie..................................................................
8. Liczba uczniów uczestniczących w programie ogółem: …...................... w tym,
w klasach:
I......................................
II....................................
III..................................
inne klasy/grupy (jakie?)...............................................................................................................
9. W jaki sposób przebiegała realizacja programu?
a) Program został zrealizowany w formie zaproponowanych 5 zajęć warsztatowych (proszę
przejść do pytania 11)
b) Program nie został zrealizowany w całości
10. Jeżeli program nie został zrealizowany w całości (5 zajęć warsztatowych ) proszę
podać, które zajęcia nie zostały przeprowadzone i dlaczego?
a) Zajęcia 1 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2 ..................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Czy metodyka zajęć została zmieniona?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 13)
12. Które z zajęć zostały zmienione (z jakiego powodu, w jakim zakresie)?
a) Zajęcia 1....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
13. Czy program był rozszerzony o dodatkowe działania?
a) Tak (jakie?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
14. Czy uzyskano pomoc lokalnych partnerów, sojuszników, darczyńców na rzecz
realizacji działań?
a) Tak (jaką?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
15. Ocena programu (skala: 1 – ocena najniższa 6 – ocena najwyższa)
a) Odbiór programu przez uczniów
1
2
3
4
5
6
b) Ocena programu przez bezpośrednich realizatorów
1
2
3
4
5
6
c) Opinia rodziców dzieci uczestniczących w programie
1
2
3
4
5
6
d) Dostosowanie programu do wieku dzieci
1
2
3
4
5
6
e) Wstępna ocena skuteczności programu
1
2
3
4
5
6
f) Ocena poradnika dla realizatorów
1
2
3
4
5
6
g) Ocena materiałów dodatkowych (ulotek, plakatów)
1
2
3
4
5
6
h) Ocena załączników do poradnika (kolorowanki, wierszyk,
1
2
3
4
5
6
krzyżówka, układanki, historyjki, kartki do znaczków)
16. Proszę podsumować realizację programu w szkole (korelacje z Szkolnym
Programem Profilaktyki, potrzebami uczniów i rodziców) i przedstawić ewentualne
wnioski.
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
17. Czy program będzie kontynuowany w następnym roku szkolnym?
a) Tak
b) Nie
Załącznik Nr 1
FORMY WYKORZYSTANE W RAMACH REALIZACJI INTERWENCJI „Nie pal przy Mnie, Proszę”
Formy **
Lp.
1.
2.
Liczba
Grupa
docelowa
Liczba
uczestników
Główny organizator
Współorganizator
Rzeczowe
Nakłady
Finansowe
Fundator
Szkolenia
Wykłady
3.
Narady
4.
Prelekcje
5.
Pogadanki
6.
Instruktaże
7.
Pokazy
8.
Ćwiczenia
9.
Konkursy
10.
Imprezy
11.
Formy wizualne
12.
Dystrybucja
Punkty informacyjne
13.
Prasa
Radio
14.
Informacje
przekazane
Telewizja
Internet
Prasa
Radio
Informacje
15.
opublikowane*
Telewizja
Internet
Gry i zabawy
16.
Inne formy
Projekcje
filmów
Rozmowy
indywidualne
Badania
ankietowe
Wytyczne
i zalecenia
* Informacje otrzymane z dostępnych źródeł.
** W tabeli zamieszczono przykładowe formy. Można je modyfikować w zależności od potrzeb i specyfiki realizowanej interwencji.
..................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej)