„Znajdź Właściwe Rozwiązanie” KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA

Informacja z realizacji programu profilaktyki palenia
tytoniu dla uczniów starszych klas szkoły podstawowej
i uczniów gimnazjum
„Znajdź Właściwe Rozwiązanie”
Szanowni Państwo,
Uprzejmie prosimy Szkolnego Koordynatora programu „Znajdź Właściwe
Rozwiązanie” o wypełnienie ankiety dot. działań podejmowanych w ramach realizacji
programu.
W przypadku pytań zamkniętych prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi „O”,
w przypadku pytań otwartych w miejsce kropek ............ prosimy wpisać własną odpowiedź.
Uzyskane informacje posłużą do oceny efektów działań, a przedstawione wnioski pozwolą na
udoskonalenie kolejnej edycji programu.
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza ankiety.
Państwowa Inspekcja Sanitarna
Kwestionariusz ankiety należy wypełnić po zakończeniu realizacji programu corocznie
( w ciągu roku szkolnego).
Szkolny Koordynator programu wypełnia kwestionariusz po zebraniu informacji, danych
i opinii od wszystkich realizatorów programu na terenie szkoły.
KWESTIONARIUSZ ANKIETY
DLA SZKOLNEGO KOORDYNATORA PROGRAMU
1.Miejsce i czas realizacji programu
…...................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły
…...................................................................................................................................................
Program realizowany był od …........................r. do ….......................................r.
- można wstawić pieczęć szkoły lub wpisać dane odręcznie
- przy podaniu terminu realizacji programu należy podać datę rozpoczęcia i zakończenia
jego realizacji w szkole.
2. W jakiej formie szkolny koordynator został przygotowany do realizacji programu?
a) Uczestniczył w szkoleniu zewnętrznym organizowanym przez PSSE
b) Został przygotowany w szkole przez pracownika PSSE
c) W inny sposób (jaki?) ………………………………………………………………………..
d) Nie został przeszkolony i przygotowany do realizacji programu
- przygotowanie szkolnych realizatorów programu dotyczy przygotowania do realizacji zajęć
programowych w zakresie merytorycznym, metodycznym i organizacyjnym.
3. W jaki sposób szkolny koordynator poinformował realizatorów programu
o założeniach i sposobie jego realizacji?
a) Przekazał informacje na Radzie Pedagogicznej
b) Przekazał informację indywidualnie zainteresowanym nauczycielom
c) W inny sposób(jaki?)................................................................................................................
d) Poinformował i zaprosił do współpracy pielęgniarkę szkolną
e) Nie poinformował realizatorów
- zadaniem szkolnego koordynatora programu jest przygotowanie wszystkich realizatorów
w szkole oraz sporządzenie harmonogramu działań programowych w roku szkolnym.
4. Czy do pomocy w prowadzeniu zajęć programowych zaangażowani zostali liderzy
młodzieżowi?
a) Tak
b) Nie
- w przypadku udzielenia odpowiedzi „tak” prosimy podać liczbę liderów.
5. Czy szkoła powiadomiła rodziców o realizacji programu?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 9)
- istotnym elementem jest powiadomienie rodziców (forma zależna od wypracowanych metod
przez szkołę). Ważna jest współpraca z rodzicami w zakresie kontynuowania programu
w rodzinie i środowisku pozaszkolnym uczniów.
6. Czy rodzice wyrazili zgodę na realizację programu?
a) Tak
b) Nie (dlaczego?)………………………………………………………………………………
7.Czy rodzice brali udział w działaniach realizowanych w ramach programu?
a) Tak (jakich?).............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
8. Liczba rodziców biorących udział w programie..................................................................
9. Liczba uczniów uczestniczących w programie ogółem: …...................... w tym,
w klasach: (wymienić klasy i liczbę uczniów)
......................................
......................................
..................................
.................................
- należy wpisać liczbę uczniów ogółem i z podziałem na poszczególne klasy/grupy.
10. W jaki sposób przebiegała realizacja programu?
a) Program został zrealizowany w formie zaproponowanych 5 zajęć warsztatowych (proszę
przejść do pytania 12)
b) Program nie został zrealizowany w całości
11. Jeżeli program nie został zrealizowany w całości (5 zajęć warsztatowych ) proszę
podać, które zajęcia nie zostały przeprowadzone i dlaczego?
a) Zajęcia 1 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2 ..................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- proszę napisać, które zajęcia nie zostały zrealizowane i z jakiego powodu
- w przypadku nie przeprowadzenia jakichkolwiek zajęć w całości, proszę podać przyczynę.
12. Czy metodyka zajęć została zmieniona?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 14)
13. Które z zajęć zostały zmienione (z jakiego powodu, w jakim zakresie)?
- jeżeli pojawią się nowatorskie elementy metodyczne wypracowane przez realizatorów, które
będą stanowić podstawę do rozszerzenia metodyki realizacji programu w kolejnych edycjach.
a) Zajęcia 1....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
14. Czy program był rozszerzony o dodatkowe działania?
a) Tak (jakie?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
15. Czy uzyskano pomoc lokalnych partnerów, sojuszników, darczyńców na rzecz
realizacji działań?
a) Tak (jaką?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
- dotyczy pomocy finansowej, rzeczowej, organizacyjnej (np. udział ekspertów z zewnątrz).
16. Ocena programu (skala: 1 – ocena najniższa 6 – ocena najwyższa)
a) Odbiór programu przez uczniów
1
2
3
4
5
6
b) Ocena programu przez bezpośrednich realizatorów
1
2
3
4
5
6
c) Opinia rodziców dzieci uczestniczących w programie
1
2
3
4
5
6
d) Dostosowanie programu do wieku dzieci
1
2
3
4
5
6
e) Wstępna ocena skuteczności programu
1
2
3
4
5
6
f) Ocena poradnika dla realizatorów
1
2
3
4
5
6
g) Ocena materiałów dodatkowych (ulotek, plakatów)
1
2
3
4
5
6
h) Ocena załączników do poradnika (kolorowanki, wierszyk,
1
2
3
4
5
6
krzyżówka, układanki, historyjki, kartki do znaczków)
- zastosowano szkolną skalę ocen, która ułatwi ocenę programu.
17. Proszę podsumować realizację programu w szkole (korelacje z Szkolnym
Programem Profilaktyki, potrzebami uczniów i rodziców) i przedstawić ewentualne
wnioski.
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
18. Czy program będzie kontynuowany w następnym roku szkolnym?
a) Tak
b) Nie
Załącznik Nr 1
FORMY WYKORZYSTANE W RAMACH REALIZACJI INTERWENCJI „Znajdź Właściwe Rozwiązanie”
Formy **
Lp.
1.
2.
Liczba
Grupa
docelowa
Liczba
uczestników
Główny organizator
Współorganizator
Rzeczowe
Nakłady
Finansowe
Fundator
Szkolenia
Wykłady
3.
Narady
4.
Prelekcje
5.
Pogadanki
6.
Instruktaże
7.
Pokazy
8.
Ćwiczenia
9.
Konkursy
10.
Imprezy
11.
Formy wizualne
12.
Dystrybucja
Punkty informacyjne
13.
Prasa
Radio
14.
Informacje
przekazane
Telewizja
Internet
Prasa
Radio
Informacje
15.
opublikowane*
Telewizja
Internet
Gry i zabawy
16.
Inne formy
Projekcje
filmów
Rozmowy
indywidualne
Badania
ankietowe
Wytyczne
i zalecenia
* Informacje otrzymane z dostępnych źródeł.
** W tabeli zamieszczono przykładowe formy. Można je modyfikować w zależności od potrzeb i specyfiki realizowanej interwencji.
..................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej)