Wniosek o wydanie zgody na wykonanie lub przebudowę lub re…

...........................................................
................................. dnia ..........................
imię i nazwisko lub nazwa firmy
...........................................................
ulica
...........................................................
kod, miejscowość
...........................................................
telefon kontaktowy
Wójt Gminy Gorzyce
ul. Kościelna 15
44-350 Gorzyce
Dotyczy: wydania zgody na wykonanie/ przebudowę/ remont zjazdu z drogi gminnej
Proszę o wydanie zgody na budowę/ przebudowę/ remont*) zjazdu indywidualnego/
publicznego*) z drogi gminnej ul. ………………………………. w……………………………
do budynku mieszkalnego/ budynku usługowego/ pola uprawnego*) usytuowanego na działce
o numerze geodezyjnym ………………………………………………………………………..
Oświadczam, Ŝe jestem właścicielem/ uŜytkownikiem wieczystym/ uŜytkownikiem/ zarządcą/
dzierŜawcą*) przedmiotowej nieruchomości.
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele …………………………………………………
Po wybudowaniu/ przebudowie zjazdu*) sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie
zmianie/ ulegnie zmianie*) polegającej na ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki do wniosku:
- szkic orientacyjny w skali 1:10 000 lub zbliŜonej z zaznaczoną kolorem przedmiotową działką,
- 1 egzemplarz mapy zasadniczej w skali 1: 1000 lub 1: 500 (ewentualnie kserokopia) z wrysowaną planowaną
lokalizacją zjazdu,
- kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,
- pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem
dokonania opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie
skarbowej.
* niepotrzebne skreślić