Urząd Miasta i Gminy Góra Kalwaria Referat Rolnictwa i Ochrony

Góra Kalwaria, dnia ............................
Urząd Miasta i Gminy Góra Kalwaria
Referat Rolnictwa i Ochrony Środowiska
ul. 3Maja 10
05-530 Góra Kalwaria
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia potwierdzającego pracę w indywidualnym gospodarstwie rolnym do
wliczania okresów tej pracy do prawniczego stażu pracy.
1. Imię ................................................................................................................
2. Nazwisko ........................................................................................................
3. PESEL .........................................................
4. Adres zamieszkania ...................................................................................................................
........................................................................................................................................................
5. Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................
6. Okresy pracy w gospodarstwie rolnym -/rodziców, teściów, współmałżonka/
a/ od dnia ......................................... do dnia ............................................ roku.
b/ od dnia ......................................... do dnia ........................................... roku.
c/ od dnia ..........................................do dnia ............................................roku.
7. Gospodarstwo rolne o powierzchni .......... ha, położone w ..........................................................
przy ul. ......................................, stanowiło w latach .......................................................................
własność /posiadanie/ rodziców /teściów .......................................................................................
...........................................................................................................................................................
8. W okresach pracy w rolnictwie zamieszkiwałem /łam/ wspólnie z rodzicami / teściami/
w ........................................................................................................................................................
- inne dane o zamieszkaniu ................................................................................................................
9. Okresy pracy w rolnictwie zostaną poświadczone co najmniej zeznaniami dwóch świadków
zamieszkujących w tym czasie na terenie, na którym było położone to gospodarstwo rolne.
1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
10. Powyższe gospodarstwo objąłem /objęłam/ w posiadanie:
- w całości tj. ....................... ha, - części o powierzchni ................... ha,
aktem własności, umową notarialną /inne/ ........................................................................................
nr ................................................................. z dnia ..........................................roku, ........................
.......................... z dnia ................................. roku.
10. Rozpocząłem / łam/ jego prowadzenie osobiście / ze współmałżonkiem/ od dnia ....................
.............................................................................................................................................................
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i świadomy /a/ odpowiedzialności karnej z art. 233
kodeksu karnego potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
Jednocześnie wnoszę o powiadomienie mnie o załatwieniu sprawy i przygotowaniu żądanego
dokumentu poprzez przesłanie informacji:
- w formie SMS na nr telefonu:
lub
- w formie wiadomości mailowej na adres:
..............................................................................
/ podpis czytelny i nr dowodu osobistego/
Opłata skarbowa 17 zł. za zaświadczenie (Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. Nr
225, poz. 1635).
F-RGR /10/01
2008/08/08
strona 1/1
ZAŁĄCZNIK
Do sprawy Rp...............................
..........................
....................................................
ZEZNANIE ŚWIADKA
w sprawie emerytalno- rentowej Pan/i / ............................................. .............. ... ....... ur. ...........................
/ imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie /
Ja niżej podpisany(a) .......................................................................................ur.........................................
zam. ........................................................................................................legitym. się dowodem osobistym
Nr .......................................................... ........... zatrudniony w .................................................................
w charakterze ...................................................... emeryt – rencista * .........................................................
/ podać numer emerytury lub renta/
W stosunku do zainteresowanego –obcy- powinowaty-krewny *................................................................
/ podać stos. powin. pokr./
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233§1 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych
zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 , a ponadto świadomy celu składania zeznań,
oświadczam co następuje:
Pan / i / ........................................................................................zamieszkały /a/ w........................................
był (a) zatrudniony ( a) wykonywał pracę w:
1). ....................................................................................................................................................................
( nazwa zakładu pracy i adres)
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
w okresie od ........................................................... do ...................................................................................
w charakterze ( rodzaj pracy, zajmowane stanowisko)....................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2) Praca była stała –sezonowa- dorywcza*. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile
miesięcy w roku –tygodni w miesiącu- dni w tygodni* trwało zatrudnienie.............................................
.........................................................................................................................................................................
3) Praca była wykonywana w pełnym – niepełnym* wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru
czasu pracy należy podać- ile godzin trwało zatrudnienie ............................................................................
4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony : tak-nie- nie jest mi wiadomo *.
5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania ( np. warsztat
rzemieślniczy, gospodarstwo rolne)...............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ ...........................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Jeżeli Pan /i/ pracował (a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody
posiada na okoliczność własnego zatrudnienia.............................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
F-RGR/10/02
2008./08/08
strona1/2
Ponadto jest mi wiadomo, że Pan (i) ...................................................................................... ......nie może
przedłożyć zaświadczeniu zakładu pracy o zatrudnieniu ( oryginalnych dokumentów, zaświadczeniu
właściwego organu, urzędu ) ponieważ .........................................................................................................
........................................................................................................................................................................
np. zakład uległ likwidacji, a posiadane przez w/wym. dokumenty dotyczące zatrudnienia uległy zniszczenia nn. wskutek pożaru powodzi itp.
...............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy
o zatrudnieniu. *
...............................................
.......................................................
(podpis i pieczęć służbowa
pracownika spisującego zeznanie)
( własnoręczny podpis świadka)
................................................................................
( podpis i pieczęć służbowa potwierdzającego podpis
świadka )
POUCZENIE
Zeznaniami świadków mogą być udokumentowane tylko podane niżej okresy:
1).zatrudnienia, tj. wykonania pracy w ramach stosunku pracy w myśl Kodeksu Pracy,
2) pracy wykonywanej – w wymiarze czasu pracy nie niższym niż połowa obowiązującego pracownika w danym zakładzie – w
czasie odbywania kary pozbawienia wolności, kary aresztu za wykroczenie w czasie tymczasowego aresztowania,
3) pracy przymusowej w czasie od dnia 1 września 1939 r. wykonywanej przez osoby , które ukończyły 12 lat życia.
4) pobytu w więzieniu z przyczyn politycznych na obszarze Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich,
5) zaokrętowania marynarzy polskich w charakterze członków załogi statku bandery własnej koalicyjnej przeznaczonym do działań
wojennych w okresie wojny 1939-1945,
6) przeprowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w tym gospodarstwie przed dniem 1.07.1977 r. ( a w odniesieniu do osób
prowadzących działy specjalne, a także do domowników również okresy przypadające przed dniem 1.01.1983r.) – przez osoby ,
które ukończyły 16 rok życia,
7) pracy okresowej w czasie służby w Powszechnej Organizacji ,, Służba Polsce’’.
UWAGA:
Własnoręczność podpisu świadka może stwierdzić inspektorat ( punkt informacyjny ) lub Oddział ZUS, Urząd Gminy (Miasta ,
Dzielnicy) albo uspołeczniony zakład pracy, w którym jest zatrudniony świadek lub jest (był) zatrudniony zainteresowany.
* niepotrzebne skreślić.
F-RGR/10/02
2008/08/08
strona 2/2