pobierz

Data złożenia wniosku …………………….
Podpis osoby przyjmującej wniosek …………………….….….
Średnia:
Uzyskane punkty:
Osiągnięcia:
Suma:
/wypełnia OKS/
WNIOSEK O PRZYZNANIE
STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
w roku akademickim 2016/2017
Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko
Wydział
Nr albumu
Rok studiów (obecny)
Kierunek
Forma studiów*
Stopień studiów *
Stacjonarne / Niestacjonarne
I stopnia / II stopnia / jednolite magisterskie
Miejsce stałego zamieszkania studenta
Adres korespondencyjny studenta
Adres e-mail (uczelniany)
Telefon
Obywatelstwo
Właściciel konta
.....................................................................................
Numer konta do wypłaty stypendium
__ ____ ____ ____ ____ ____ ____
UZASADNIENIE WNIOSKU
O stypendium ubiegam się na podstawie: wysokiej średniej ocen 
uzyskanych osiągnięć 
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające następujące osiągnięcia:
Osiągnięcia naukowe
Nr załącznika
Przyznane
punkty
/wypełnia OKS/
opublikowanie artykułu w punktowanym czasopiśmie naukowym w języku angielskim
opublikowanie artykułu w punktowanym czasopiśmie naukowym w języku polskim
opublikowanie artykułu w czasopiśmie naukowym/popularno-naukowym/monografii
udział w festiwalu nauki krajowym (prezentacja, poster, warsztat) poza Uniwersytetem SWPS
udział w festiwalu nauki międzynarodowym (prezentacja, poster, warsztat) poza Uniwersytetem SWPS
udział w formie referatu / postera w konferencji naukowej ze wstępną selekcją referatów / posterów międzynarodowej
udział w formie referatu / postera w konferencji naukowej ze wstępną selekcją referatów / posterów krajowej
nagroda lub wyróżnienie w uczelnianej Studenckiej Sesji Naukowej na Uniwersytecie SWPS
1/2/3 miejsce w wydziałowej Studenckiej Sesji Naukowej na Uniwersytecie SWPS
czynny udział w Kole Naukowym (potwierdzony przez Przewodniczącego lub Opiekuna Koła) (rok)
1
Osiągnięcia naukowe
Nr załącznika
Przyznane
punkty
/wypełnia OKS/
czynny udział w Kole Naukowym (potwierdzony przez Przewodniczącego lub Opiekuna Koła) (dłużej
niż rok)
realizacja dodatkowych kursów, szkoleń trwających minimum 20 godz. lub zakończonych egzaminem
realizacja staży / praktyk nieobjętych programem nauczania; wolontariat oraz inne formy działalności
studenckiej skutkujące nabyciem umiejętności praktycznych prowadzone na terenie Uniwersytetu SWPS
(minimalny czas trwania: 80 godz. lub 1 miesiąc)
realizacja staży / praktyk nieobjętych programem nauczania; wolontariat oraz inne formy działalności
społecznej skutkujące nabyciem umiejętności praktycznych (minimalny czas trwania: 80 godz. lub 1
miesiąc)
Osiągnięcia artystyczne (muzyczne, plastyczne, teatralne – indywidualne lub zespołowe)
nagroda lub wyróżnienie w konkursie/na festiwalu artystycznym - międzynarodowym
nagroda lub wyróżnienie w konkursie/na festiwalu artystycznym - krajowym
udział w konkursie/ festiwalu artystycznym krajowym
udział w konkursie/ festiwalu artystycznym międzynarodowym
profesjonalna działalność artystyczna, której efektem jest produkt (płyta, książka, wernisaż itp.)
działalność artystyczna na terenie Uniwersytetu SWPS, której efektem jest produkt (koncert, wernisaż,
pokaz, przedstawienie itp.)
Osiągnięcia sportowe
A. osiągnięcia sportowe – dyscypliny olimpijskie
udział w zawodach olimpijskich lub paraolimpijskich
udział w mistrzostwach świata lub Europy
udział w uniwersjadzie lub zawodach międzynarodowych
udział w mistrzostwach Polski
udział w akademickich mistrzostwach Polski lub regionu bądź w akademickich zawodach
międzynarodowych
udział w zawodach krajowych
aktywne uczestnictwo w sekcji AZS Uniwersytetu SWPS
B. osiągnięcia sportowe – dyscypliny pozaolimpijskie
udział w zawodach krajowych lub międzynarodowych
udział w zawodach akademickich – krajowych lub międzynarodowych
Dodatkowe uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołączam zaświadczenie o średniej ocen uzyskanych na innej uczelni 
Liczba załączników ………
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla studentów SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego (Zarządzenie nr 41/2016
Rektora SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego z 1 października 2016 r.)
…………………………………………
/data i podpis studenta/
2
…………………………………………
Imię i nazwisko studenta
…………………………………………
Nr albumu
OŚWIADCZENIE STUDENTA
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U. 1997 Nr 88
poz. 553 z późn. zm.) – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego
rozporządzania własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub
niezdolności do należytego podejmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do lat 8” – oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o
szkolnictwie wyższym (Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)1 i oświadczam, że:
1.  ubiegam się
/
 nie ubiegam się
o przyznanie świadczeń pomocy materialnej i
 pobieram
/
 nie pobieram
świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku
studiów, w tym na innej uczelni; jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Uczelni w
przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku, w tym na innej uczelni2.
2. Zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym
(Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)3 i oświadczam, że do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną,
nie ukończyłem/am innego kierunku studiów oraz zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Uczelni o
wystąpieniu okoliczności, o której mowa w art. 184 ust. 5 ustawy, mającej wpływ na prawo do świadczeń
pomocy materialnej.
3. Zapoznałem/am się z treścią art. 194 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym
(Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)4 i oświadczam, że nie dotyczą mnie zawarte w nim ograniczenia do
korzystania z pomocy materialnej.
4. Zapoznałem/am się z treścią art. 194 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym
(Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)5 i oświadczam, że nie dotyczą mnie zawarte w nim ograniczenia do
korzystania z pomocy materialnej.
…………………………………………
data i podpis studenta
1
Art. 211.1. Za naruszenie przypisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi
odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego.
2
Art. 184.4. Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne
dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko
na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów.
3
Art. 184.5. Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują
świadczenia, o których mowa w art. 173, chyba, że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu
zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat.
4
Art. 194.1. Przepisów art. 172–187 oraz art. 191 [t.j. dotyczących możliwości ubiegania się o pomoc materialną ze środków
przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa] nie stosuje się do studentów będących kandydatami na żołnierzy zawodowych lub
żołnierzami zawodowymi, którzy podjęli studia na podstawie skierowania przez właściwy organ wojskowy lub otrzymali pomoc w związku
z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych.
5
Art. 194.2. Przepisów art. 172–187 oraz art. 191 [t.j. dotyczących możliwości ubiegania się o pomoc materialną ze środków
przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa] nie stosuje się do studentów będących funkcjonariuszami służb państwowych w służbie
kandydackiej albo będących funkcjonariuszami służb państwowych, którzy podjęli studia na podstawie skierowania lub zgody właściwego
przełożonego i otrzymali pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie.
3