wniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
Transkrypt
wniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów
Data złożenia wniosku ……………………. Uzyskane punkty: Podpis osoby przyjmującej wniosek …………………….….…. Średnia: Osiągnięcia: Suma: /wypełnia OKS/ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW w roku akademickim 2015/2016 Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko Wydział Nr albumu Kierunek Forma studiów* Rok studiów (obecny) Stopień studiów * Stacjonarne / Niestacjonarne I stopnia / II stopnia / jednolite magisterskie Miejsce stałego zamieszkania studenta Adres korespondencyjny studenta Adres e-mail (uczelniany) Telefon Obywatelstwo Właściciel konta ..................................................................................... Numer konta do wypłaty stypendium __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ UZASADNIENIE WNIOSKU O stypendium ubiegam się na podstawie: wysokiej średniej ocen uzyskanych osiągnięć Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające następujące osiągnięcia: Osiągnięcia naukowe Nr załącznika Przyznane punkty /wypełnia OKS/ opublikowanie artykułu w punktowanym czasopiśmie naukowym w języku angielskim opublikowanie artykułu w punktowanym czasopiśmie naukowym w języku polskim opublikowanie artykułu w czasopiśmie naukowym lub popularno-naukowym udział w festiwalu nauki krajowym (prezentacja, poster, warsztat) poza Uniwersytetem SWPS udział w festiwalu nauki międzynarodowym (prezentacja, poster, warsztat) poza Uniwersytetem SWPS udział w formie referatu / postera w konferencji naukowej ze wstępną selekcją referatów / posterów międzynarodowej udział w formie referatu / postera w konferencji naukowej ze wstępną selekcją referatów / posterów krajowej nagroda lub wyróżnienie w uczelnianej Studenckiej Sesji Naukowej na Uniwersytecie SWPS 1/2/3 miejsce w wydziałowej Studenckiej Sesji Naukowej na Uniwersytecie SWPS 1 Osiągnięcia naukowe Nr załącznika Przyznane punkty /wypełnia OKS/ czynny udział w Kole Naukowym (potwierdzony przez Przewodniczącego lub Opiekuna Koła) (rok) czynny udział w Kole Naukowym (potwierdzony przez Przewodniczącego lub Opiekuna Koła) (dłużej niż rok) realizacja dodatkowych kursów, szkoleń trwających minimum 20 godz. lub zakończonych egzaminem realizacja staży / praktyk nieobjętych programem nauczania; wolontariat oraz inne formy działalności studenckiej skutkujące nabyciem umiejętności praktycznych prowadzone na terenie Uniwersytetu SWPS (minimalny czas trwania: 50 godz. lub 3 miesiące) realizacja staży / praktyk nieobjętych programem nauczania; wolontariat oraz inne formy działalności społecznej skutkujące nabyciem umiejętności praktycznych (minimalny czas trwania: 80 godz. lub 1 miesiąc) Osiągnięcia artystyczne (muzyczne, plastyczne, teatralne – indywidualne lub zespołowe) nagroda lub wyróżnienie w konkursie/na festiwalu artystycznym - międzynarodowym udział w konkursie/ festiwalu artystycznym krajowym udział w konkursie/ festiwalu artystycznym międzynarodowym profesjonalna działalność artystyczna, której efektem jest produkt (płyta, książka, wernisaż itp.) działalność artystyczna na terenie Uniwersytetu SWPS, której efektem jest produkt (koncert, wernisaż, pokaz, przedstawienie itp.) Osiągnięcia sportowe A. osiągnięcia sportowe – dyscypliny olimpijskie udział w zawodach olimpijskich lub paraolimpijskich udział w mistrzostwach świata lub Europy udział w uniwersjadzie lub zawodach międzynarodowych udział w mistrzostwach Polski udział w akademickich mistrzostwach Polski lub regionu bądź w akademickich zawodach międzynarodowych aktywne uczestnictwo w sekcji AZS Uniwersytetu SWPS B. osiągnięcia sportowe – dyscypliny pozaolimpijskie udział w zawodach krajowych lub międzynarodowych udział w zawodach akademickich – krajowych lub międzynarodowych Dodatkowe uzasadnienie ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Do wniosku dołączam zaświadczenie o średniej ocen uzyskanych na innej uczelni Liczba załączników ……… Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego (Zarządzenie nr 37/2015 Rektora SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego z 1 października 2015 r.) ………………………………………… /data i podpis studenta/ 2 ………………………………………… Imię i nazwisko studenta ………………………………………… Nr albumu OŚWIADCZENIE STUDENTA Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U. 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzania własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego podejmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” – oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)1 i oświadczam, że: 1. ubiegam się / nie ubiegam się o przyznanie świadczeń pomocy materialnej i pobieram / nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku studiów, w tym na innej uczelni; jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Uczelni w przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku, w tym na innej uczelni2. 2. Zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)3 i oświadczam, że do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną, nie ukończyłem/am innego kierunku studiów oraz zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Uczelni o wystąpieniu okoliczności, o której mowa w art. 184 ust. 5 ustawy, mającej wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej. 3. Zapoznałem/am się z treścią art. 194 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)4 i oświadczam, że nie dotyczą mnie zawarte w nim ograniczenia do korzystania z pomocy materialnej. 4. Zapoznałem/am się z treścią art. 194 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. 2005 Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.)5 i oświadczam, że nie dotyczą mnie zawarte w nim ograniczenia do korzystania z pomocy materialnej. ………………………………………… data i podpis studenta 1 Art. 211. 1. Za naruszenie przypisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego. 2 Art. 184.4. Student studiujący jednocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. 3 Art. 184.5. Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia, o których mowa w art. 173, chyba, że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat. 4 Art. 194.1. Przepisów art. 172–187 oraz art. 191 [t.j. dotyczących możliwości ubiegania się o pomoc materialną ze środków przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa] nie stosuje się do studentów będących kandydatami na żołnierzy zawodowych lub żołnierzami zawodowymi, którzy podjęli studia na podstawie skierowania przez właściwy organ wojskowy lub otrzymali pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych. 5 Art. 194.2. Przepisów art. 172–187 oraz art. 191 [t.j. dotyczących możliwości ubiegania się o pomoc materialną ze środków przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa] nie stosuje się do studentów będących funkcjonariuszami służb państwowych w służbie kandydackiej albo będących funkcjonariuszami służb państwowych, którzy podjęli studia na podstawie skierowania lub zgody właściwego przełożonego i otrzymali pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie. 3 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH, W TYM tzw. „DANYCH WRAŻLIWYCH” Dane osobowe, w tym dane wrażliwe, przekazane są przez studenta do SWPS Uniwersytetu Humanistycznospołecznego w Warszawie, ul. Chodakowska 19/31, 03‐815 Warszawa (administratora danych) oraz do Głównego Urzędu Statystycznego w Warszawie. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Składający oświadczenie posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji i uzupełniania oraz żądania ich sprostowania lub usunięcia. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości przyznania wsparcia Wnioskodawcy. Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym tzw. „danych wrażliwych”, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych przez SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie, ul. Chodakowska 19/31, 03‐815 Warszawa, w celach związanych z przyznaniem wsparcia na uczelni oraz wymogiem ewidencji ilości osób z niepełnosprawnością na podstawie Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2014 r. w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2015. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. moje dane osobowe, w tym tzw. „dane wrażliwe”, będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i ewidencji osób z niepełnosprawnością na uczelni, 2. moje dane osobowe, w tym dane wrażliwe, mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, ewidencji osób z niepełnosprawnością oraz w przypadku kontroli i sprawozdawczości uczelni przez jednostki rządowe lub samorządowe. ............................................................ (imię i nazwisko) ........................................................................................ (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) ......................................................................... data i podpis osoby składającej oświadczenie 4