Oświadczenie
Transkrypt
Oświadczenie
miejscowość, data Dane placówki oświatowo-wychowawczej Oświadczenie Imię i nazwisko Niniejszym potwierdza się, iż uczeń/pracownik* PESEL jest objęty ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków w ramach polisy grupowej nr pieczęć i podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego *Niepotrzebne skreślić