Skierowania na badania studentów

……………………….
Lublin, dnia ……………………....
Pieczęć Uczelni
Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy
ul. Nałęczowska 27
20-701 Lublin
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 4 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o
zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570)
oraz § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 roku w sprawie
badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),
uprzejmie proszę o wykonanie badania lekarskiego do celów sanitarnoepidemiologicznych oraz wydanie orzeczenia lekarskiego studentowi Wyższej Szkoły
Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie:
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………..........
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
Rok studiów …………………………. kierunek: ……………………………………………...
Nr albumu ……………………………………............................................................................
Dane o miejscu odbywania kształcenia (odbywania praktyk):
publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej otwartej i zamkniętej, zakłady żywienia
zbiorowego, salony kosmetyczne, gabinety technik dentystycznych. *
Wyżej wymieniony/a będzie narażony na działanie następujących czynników szkodliwych,
uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia*:
- czynniki biologiczne,
- alergeny zawodowe,
- obciążenia psychofizyczne.
………………….
Podpis i pieczęć
* niepotrzebne skreślić
……………………….
Lublin, dnia ……………………..
Pieczęć Uczelni
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
(nazwa i siedziba lekarza rodzinnego)
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 4 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o
zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570)
oraz § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 roku w sprawie
badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),
uprzejmie proszę o wykonanie badania lekarskiego do celów sanitarnoepidemiologicznych oraz wydanie orzeczenia lekarskiego studentowi Wyższej Szkoły
Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie:
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………..........
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
Rok studiów …………………………. kierunek: ……………………………………………...
Nr albumu ……………………………………............................................................................
Dane o miejscu odbywania kształcenia (odbywania praktyk):
publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej otwartej i zamkniętej, zakłady żywienia
zbiorowego, salony kosmetyczne, gabinety technik dentystycznych. *
Wyżej wymieniony/a będzie narażony na działanie następujących czynników szkodliwych,
uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia*:
- czynniki biologiczne,
- alergeny zawodowe,
- obciążenia psychofizyczne.
………………….
Podpis i pieczęć
* niepotrzebne skreślić
……………………….
Lublin, dnia ……………………..
Pieczęć Uczelni
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. Pielęgniarek 6
20-708 Lublin
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 4 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o
zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570)
oraz § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 roku w sprawie
badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),
uprzejmie proszę o wykonanie badań laboratoryjnych do celów sanitarnoepidemiologicznych, w celu identyfikacji zakażenia prątkami gruźlicy oraz zakażenia
pałeczkami duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, innymi pałeczkami z rodzaju
Salmonella i Shigella,
studentowi Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie:
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………..........
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
Rok studiów …………………………. kierunek: ……………………………………………...
Nr albumu ……………………………………............................................................................
Dane o miejscu odbywania kształcenia (odbywania praktyk):
publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej otwartej i zamkniętej, zakłady żywienia
zbiorowego, salony kosmetyczne, gabinety technik dentystycznych. *
Wyżej wymieniony/a będzie narażony na działanie następujących czynników szkodliwych,
uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia*:
- czynniki biologiczne,
- alergeny zawodowe,
- obciążenia psychofizyczne.
………………….
Podpis i pieczęć
* niepotrzebne skreślić
……………………….
Lublin, dnia ……………………..
Pieczęć Uczelni
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. Uniwersytecka 12
20-029 Lublin
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 4 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o
zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570)
oraz § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 roku w sprawie
badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),
uprzejmie proszę o wykonanie badań laboratoryjnych do celów sanitarnoepidemiologicznych, w celu identyfikacji zakażenia prątkami gruźlicy oraz zakażenia
pałeczkami duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, innymi pałeczkami z rodzaju
Salmonella i Shigella,
studentowi Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie:
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………..........
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
Rok studiów …………………………. kierunek: ……………………………………………...
Nr albumu ……………………………………............................................................................
Dane o miejscu odbywania kształcenia (odbywania praktyk):
publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej otwartej i zamkniętej, zakłady żywienia
zbiorowego, salony kosmetyczne, gabinety technik dentystycznych. *
Wyżej wymieniony/a będzie narażony na działanie następujących czynników szkodliwych,
uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia*:
- czynniki biologiczne,
- alergeny zawodowe,
- obciążenia psychofizyczne.
………………….
Podpis i pieczęć
* niepotrzebne skreślić
……………………….
Lublin, dnia ……………………..
Pieczęć Uczelni
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. ……………………………………………………
……………………………………………………......
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 4 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o
zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570)
oraz § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 roku w sprawie
badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),
uprzejmie proszę o wykonanie badań laboratoryjnych do celów sanitarnoepidemiologicznych, w celu identyfikacji zakażenia prątkami gruźlicy oraz zakażenia
pałeczkami duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, innymi pałeczkami z rodzaju
Salmonella i Shigella,
studentowi Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie:
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………..........
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
Rok studiów …………………………. kierunek: ……………………………………………...
Nr albumu ……………………………………............................................................................
Dane o miejscu odbywania kształcenia (odbywania praktyk):
publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej otwartej i zamkniętej, zakłady żywienia
zbiorowego, salony kosmetyczne, gabinety technik dentystycznych. *
Wyżej wymieniony/a będzie narażony na działanie następujących czynników szkodliwych,
uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia*:
- czynniki biologiczne,
- alergeny zawodowe,
- obciążenia psychofizyczne.
………………….
Podpis i pieczęć
* niepotrzebne skreślić
……………………….
Lublin, dnia ……………………..
Pieczęć Uczelni
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
(nazwa i siedziba lekarza rodzinnego)
SKIEROWANIE
Na podstawie art. 228 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie
wyższym (Dz. U. Nr, poz. 1365 z późn. zm.) a także na podstawie art. 14 ust. 8 ustawy z dnia
6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384) w zw. z
art. 68 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorobach
zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570) oraz na podstawie § 1 pkt. 6) lit c) i § 4
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu
obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzenia i dokumentacji szczepień
(Dz. U. Nr 237, poz. 2018 z późn. zm.) oraz Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z
dnia 28 września 2008 r. (Dz. Urz. MZ z dnia 1 października 2008 r., Nr 11, poz. 76),
uprzejmie proszę o wykonanie
obowiązkowego szczepienia przeciw WZW t. B
(dawką podstawową w cyklu 0, 1, 6 m-cy)
studentowi Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie:
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………..........
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
Rok studiów …………………………. kierunek: ……………………………………………...
Nr albumu ……………………………………............................................................................
Wyżej wymieniony/a będzie narażony na działanie następujących czynników szkodliwych,
uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia*:
- czynniki biologiczne,
- alergeny zawodowe,
- obciążenia psychofizyczne.
* niepotrzebne skreślić
………………….
Podpis i pieczęć