wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego, dodatkowegourlopu
Transkrypt
wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego, dodatkowegourlopu
……………………………… …………………………, dnia ……………… ……………………………… ……………………………… Pesel:………………………….. (dane pracownika) ……………………………… ……………………………… ……………………………… (dane firmy) WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO, DODATKOWEGOURLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ URLOPU RODZICIELSKIEGO* Wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego na córkę/syna* …………………………… ………………………… (imię i nazwisko), urodzoną/ego* ……………………….. ,w wymiarze 20 tygodni w okresie od ……………………………. do ………………………………, następnie dodatkowego urlopu macierzyńskiego, w wymiarze 6 tygodni w okresie od ………………………… do ………………………………, oraz urlopu rodzicielskiego w wymiarze 26 tygodni w okresie od ……………………… do ………………………………, ………………..……………………………………… (podpis pracownika) Wyrażamy/nie wyrażamy* zgodę/y na urlop macierzyński pracownika. …………………..……….………………………………… (podpis i pieczątka zakładu pracy) Wniosek powinien być dostarczony do pracodawcy w ciągu 14 dni od daty porodu. Nie dochowanie tego terminu spowoduje, że zasiłek macierzyński płatny będzie w wysokości 100% należnego świadczenia, zaś wykorzystany później urlop rodzicielski w wysokości 60% należnego świadczenia. Dochowanie terminu umożliwia wypłatę świadczenia macierzyńskiego i rodzicielskiego w wysokości 80% należnego świadczenia. Załączniki: - akt urodzenia dziecka(oryginał) - zaświadczenie lekarskie o odbytym porodzie - oświadczenie ojca dziecka o zamiarze lub braku zamiaru korzystania z urlopu ojcowskiego *niewłaściwe skreślić