Formularze_do siwz

FORMULARZ NR 1
INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY
1. Pełna Nazwa Wykonawcy - Firm/y (Przedsiębiorcy/ców) zgodna z aktualnym
zapisami rejestru przedsiębiorców ( KRS) lub ewidencji działalności
gospodarczej
…………………………………………………
………………………………………………....
………………………………………………….
NIP
REGON
………………………
………………………
2. ( d a n e o b o w i ą z k o w e )
Zarejestrowana siedziba:
ulica : ..................................
miejscowość ..........………….
telefon : ....................……………..
telefax : ...................………….….
e-mail : .......……………..………................................................
data rejestracji działalności …..............................
adres strony internetowej ( dane nieobowiązkowe)
.................................................................
3. Imiona i Nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
……………………………………………………………………………………………….
4. Rodzaj Firmy (forma organizacyjna)
……………………………………………………………………………………………….
5. Opis Firmy (np. Generalny Wykonawca Robót Budowlanych, Podwykonawca,
Wykonawca, Generalny Realizator Inwestycji)
……………………………………………………………………………………………….
6. Doświadczenie jako wykonawca w latach: ……………………...…… (podać lata
funkcjonowania Firmy na rynku budowlanym)
- we własnym kraju …………………………
- na rynku międzynarodowym ……………..
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
Oświadczenie
o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu
Oświadczam/y, że
.............................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy)
spełnia warunki udziału w postępowaniu przetargowym na wykonanie robót budowlanych
pn. „Budowa pawilonu szatniowo-sanitarnego przy boisku sportowym w Leszczyńcu”
tj:
1) posiada uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiada wiedzę i doświadczenia
w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności
jest krótszy - w tym okresie wykonałem inwestycje budowlane podobne do przedmiotu zamówienia na łączna
kwotę ................................ ( nie mniejszą jak 500 000,00 zł)
3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia
- osobą, która będzie pełnić obowiązki kierownika budowy
4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia
dysponuje polisą od odpowiedzialności cywilnej w zakresie działalności związanej z przedmiotem zamówienia
na kwotę ....................................... ( minimum 500 000,00 zł.)
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
Oświadczenie
o braku podstaw do wykluczenia
Oświadczam/y, że
.............................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy)
nie podlega wykluczeniu z postępowania na wykonanie robót budowlanych pn. „Budowa
pawilonu szatniowo-sanitarnego przy boisku sportowym w Leszczyńcu”
albowiem:
- w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządziłem/ nie wyrządziliśmy szkody, nie
wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, nie zostałem zobowiązany do zapłaty kary
umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosił nie mniej niż 5% wartości
realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu
- w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania zamawiający nie rozwiązał lub wypowiedział nam
umowy w sprawie zamówienia publicznego z powodu okoliczności za, które wykonawca ponosi
odpowiedzialność
- nie otwarto w stosunku do prowadzonej przeze mnie firmy (przedsiębiorstwa ) likwidacji lub
upadłości / upadłość została ogłoszona ale układ został zatwierdzony prawomocnym postanowieniem
sądu i układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego*,
Niepotrzebne skreślić
- nie zalegam/y z uiszczeniem podatków , opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub
zdrowotne / uzyskaliśmy przewidziane prawem, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub
wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu*,
Niepotrzebne skreślić
- jako
osoba fizyczna*/
spółka jawna – żaden ze wspólników spółki jawnej */
spółka partnerska – żaden partner lub członek zarządu spółki partnerskiej* /
spółka komandytowa lub spółka komandytowo-akcyjna – żaden komplementariusz spółki
komandytowej* /
osoba prawna – żaden członek organu zarządzającego osoby prawnej / *
Niepotrzebne skreślić
nie zostałem / nie został * prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku
z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących
pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści
majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo
związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
* niepotrzebne skreślić
FO R M U L A R Z N R 2
Wykaz robót budowlanych, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat o charakterze i trudności
wykonania takim samym lub równoważnym jak zamówione roboty.
Wykaz zawiera potwierdzenie doświadczenia Wykonawcy w realizacji inwestycji budowlanych podobnych do
przedmiotu zamówienia na łączna kwotę nie mniejszą jak 500 000,00 zł (pięćset tysięcy zł) wraz z załączeniem
dowodów potwierdzającymi, że roboty te zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki
budowlanej i prawidłowo ukończone.
Za robotę budowlaną podobną zamawiający uzna:
budowę lub remont z modernizacją obiektów użyteczności publicznej o których mowa w Rozporządzeniu
Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 roku w sprawie warunków technicznych, jakim powinny
odpowiadać budynki i ich usytuowanie ( Dz.U. 2002 Nr 75poz.690 z póź. zmianami)
Rodzaj wykonanych
robót oraz miejsce
Generalny
Wartość
wykonanych robót
Data wykonania
Zamawiający
wykonawca (GW)
( inwestor)
/ podwykonawca
w zł
1
2
(P)
3
4
5
Lista ta może być wydłużona, jeśli zachodzi taka potrzeba.
Prosimy tutaj dołączyć poświadczenia potwierdzające, że roboty zostały wykonane
w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami
sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w niniejszym wykazie zostały
wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania,
wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych po 20.02.2014 r. w d o w o d a m i
o k r e ś l a j ą c y m i c zy r o b o t y z o s t a ł y w y k o n a n e w s p o s ó b n a l e ży t y o r a z w s k a zu j ą c y c h , c zy zo s t a ł y
w y k o n a n e zg o d n i e z za s a d a m i s zt u k i b u d o w l a n e j s ą d o k u m e n t y ( p o ś w i a d c z e n i a ) o k r e ś l o n e
rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 9 l u t e g o 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może
żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 roku poz. 231).
Data : ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu Wykonawcy
FORMULARZ NR 2.1
PROPOZYCJE ZLECENIA ROBÓT PODWYKONAWCOM
Roboty, które mają zostać
zlecone
Całkowity % robót, które mają być
podzlecone
Wartość robót Nazwa i dane dotyczące Podzleconych w %
wykonawcy (jeśli już jest
ceny oferty
znany)
xxx
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)