Ponadto złożyłem oświadczenie o stracie w plonie TAK/NIE

Oświadczenie dotyczące strat inwestycyjnych w sadach i plantacjach wieloletnich
(trwałe straty w drzewach lub krzewach)
……………………………………..……
…………………………………………….
imię i nazwisko/ nazwa podmiotu zgłaszającego uszkodzenia
Nr identyfikacyjny producenta rolnego
PESEL
REGON
NR TEL.
…………………………..
…………………………..
…………………………….
………………………………………………………… oświadczam, że w dniach …………………….
miejsce zamieszkania/ siedziba podmiotu zgłaszającego uszkodzenia
w wyniku …………………………., w moim gospodarstwie uszkodzeniom uległy następujące uprawy:
Lp.
Rodzaj
uszkodzonej
uprawy
Położenie
(nazwa obrębu
ewidencyjnego i
nr ewidencyjny
działki)
Ilość
Wiek
Czy uprawa
Powierzchnia uszkodzonych uszkodzonego
jest
uszkodzona
drzew lub
drzewa,
ubezpieczona
(ha)
krzewów
krzewu lub
(tak/nie)
(szt / m2*)
plantacji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ponadto złożyłem oświadczenie o stracie w plonie TAK/NIE
Oświadczam, że jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni ……… ha użytków
rolnych (zgodnie z wnioskiem o płatności bezpośrednie) położonego w gminie …………………………
oraz w gminie ………………………… o pow. ………… ha użytków rolnych (zgodnie z wnioskiem o
dopłaty ARiMR) a także dzierżawcą gospodarstwa rolnego o pow. …………… ha użytków rolnych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w ramach procedury
uruchomienia preferencyjnej linii kredytowej na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych
dotkniętych niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym na terenie woj. lubelskiego, zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.).
Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1
Kodeksu karnego.
* dotyczy malin
………………………..
………………………..
data
czytelny podpis