Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZG OSZENIOWY
w sprawie przyznawania i przekazywania wsparcia w ramach Projektu
„Dobre kszta cenie – lepszy start zawodowy V”
realizowanego w latach 2014- 2015 w szko ach prowadzonych przez Powiat wiecki
Zespó Szkó ......................................................................................................................................
Nazwa szko y: ......................................................................................................................................
Adres szko y:
Klasa:
zawód:
Cz
I. Dane:
Imiona i nazwisko uczennicy/ucznia:
Imiona i nazwisko/a rodziców/ opiekunów prawnych:
Wiek:
PESEL:
:
Miejscowo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
Województwo
Numer telefonu stacjonarnego
Numer telefonu komórkowego
Adres poczty elektronicznej
Zamieszkuj obszar wiejski
T/N
Sprawuje opiek nad dzie mi do lat 7 lub osoba zale
T/N
Nale
T/N
do mniejszo ci narodowej lub etnicznej
Jestem migrantem
T/N
Posiadam orzeczenie o niepe nosprawno ci*
T/N
Korzysta em/am we wcze niejszych projektach ze wsparcia w formie sta u
zawodowego
T/N
*w przypadku posiadania orzeczenia o niepe nosprawno ci do Formularza zg oszeniowego nale y do czy jego
kserokopi
Projekt wspó finansowany przez Uni Europejsk
w ramach Europejskiego Funduszu Spo ecznego
rednia ocen za poprzedni rok nauki:
..............................
…………………………………….…
………………………………………
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)*
(data, podpis uczennicy/ucznia)
Potwierdzam zgodno
*
powy szych danych
………………………………………..
(data, podpis wychowawcy klasy)
nie dotyczy wniosku sk adanego przez ucznia pe noletniego
Opinia wychowawcy lub pedagoga o potrzebie zindywidualizowanego wsparcia:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
podpis wychowawcy/ pedagoga
Cz
II. Wybrany typ i rodzaj zaj
z za cznikiem nr 1 do Regulaminu):
Lp.
realizowanych w ramach Projektu (zgodnie
Wybrany przez uczennic /ucznia typ i rodzaj zaj
1.
2.
3.
4.
5.
UWAGA !
Uczennica/ucze mo e korzysta z wi cej ni jednej formy wsparcia
Projekt wspó finansowany przez Uni Europejsk
w ramach Europejskiego Funduszu Spo ecznego
Cz
1)
III. O wiadczenia ubiegaj cego si o pomoc edukacyjn :
wiadczam, e znane s mi zapisy Regulaminu przyznawania i przekazywania wsparcia
w ramach Projektu „Dobre kszta cenie – lepszy start zawodowy V”;
2)
wiadczam, e b
systematycznie uczestniczy w wybranym typie zaj ;
3)
wiadczam, i w przypadku zmian maj cych wp yw na prawo do otrzymywania wsparcia
wspó finansowanego ze rodków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu
Spo ecznego, bud etu Pa stwa oraz bud etu Powiatu wieckiego, zobowi zuj si
do niezw ocznego powiadomienia o tych zmianach kierownika Projektu;
4)
wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
przeprowadzenia rekrutacji do Projektu, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pó n. zm.);
5)
wiadom odpowiedzialno ci karnej o wiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne
z prawd
……………………………………………..…….
.................................................................................
(miejscowo , data)
(podpis uczennicy/ucznia)
..................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego*)
*
nie dotyczy wniosku sk adanego przez ucznia pe noletniego
Cz
IV. Ocena formalna (wype nia Szkolna Komisja Kwalifikacyjna):
1)
Formularz zg oszeniowy z
ony przez osob uprawnion /nieuprawnion *).
2)
Formularz zg oszeniowy z
ony w terminie/po terminie*).
3)
Formularz zg oszeniowy wype niony prawid owo/nieprawid owo *).
4)
data wezwania do uzupe nienia Formularza ......................................
5)
przekaza do rozpatrzenia/zg oszenie odrzucone z przyczyn formalnych*).
*) niew
ciwe skre li
……………………………………………..…….
(miejscowo , data, godzina)
.............................................................................................................
(podpis Cz onka Komisji)
Cz
V. Sposób rozpatrzenia zg oszenia uczennicy/ucznia (wype nia Szkolna Komisja
Kwalifikacyjna ze wskazaniem typu zaj : pozytywnie, lista rezerwowa, negatywnie):
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
........................................................
(miejscowo , data)
..............................................................................................
(podpis Przewodnicz cego Komisji Kwalifikacyjnej)
Projekt wspó finansowany przez Uni Europejsk
w ramach Europejskiego Funduszu Spo ecznego