KARTA Nr ......................... przeglądów technicznych Pojazd

.......................................................................
1D]ZDMHGQRVWNLSLHF]
ü
KARTA Nr .........................
SU]HJOGyZWHFKQLF]Q\FK
Pojazd .................................................................................
Nr rej ...................................................................................
Kierowca ............................................................................
Kierowca ............................................................................
Uwaga:
1. Przebieg w km (mtg)
miedzy OT 1 co .........................................
miedzy OT 2 co .........................................
miedzy OT 3 co .........................................
miedzy OT 4 co .........................................
+
+
+
+
10%
10%
10%
10%.
2. 2VLJQL
FLHSU]H]SRMD]GSU]HELHJXGRQDVW
SQHJRSU]HJOGXNLHURZFDPD
RERZL]HN]JáRVLüZSU]HáR*RQHPXQDWU]\GQLSU]HGX]\VNDQLHP*GDQHJR
przebiegu
3RZ\*V]HSU]\MáHPGRZLDGRPRFL
1. .....................................................................
podpis kierowcy
2. ......................................................................
podpis kierowcy
3U]HJOGWHFKQLF]Q\
Lp.
Data
wykonania
Stan
silnika
1DVW
SQ\SU]HJOG
Rodzaj
Przy
stanie
Rodzaj
SU]HJOGX
SU]HJOGX
licznika
Podpis
SU]HáR*RQHJR