Wzór wypełnienia ()

IMIĘ I NAZWISKO Jan NOWAK
Rok urodzenia
1985
Adres zamieszkania – ul. Nowa 5
Kod pocztowy
55-050
/ miejscowość zamieszkania SIELSKO
WZÓR
Wrocław, dnia 02.01.2017 r.
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
we WROCŁAWIU
WNIOSEK - OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 52 ust.2 , 3 ustawy z dn.21.11.1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP/t.j. Dz. U z 2016 r.
poz. 1534/ w związku ze stawieniem się na wezwanie WKU we Wrocławiu Nr W-1710/2017/00135 ,
oraz na podstawie przepisów działu 2 tytułu III ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach
cywilnych/t.j. Dz. U z 2016 r. poz. 623./ i przepisów ustawy z dnia 10 października 2002r. o minimalnym
wynagrodzeniu za pracę /Dz. U. z 2015 r. poz. 2008 oraz z 2016 r. poz. 1265)
Wnioskuję o zwrot:
Kwota
Kosztów przejazdu najkrótszą drogą z miejsca zamieszkania do miejsca stawienia się
1 Dojazdu środkami publicznego transportu zbiorowego kolejowego w klasie drugiej pociągów osobowych
i pospiesznych lub autobusów w komunikacji zwykłej i pośpieszniej- zgodnie z załączonymi biletami
2 Powrotu –szacunkowo (nie więcej niż w pkt.1), a jeżeli cena biletu powrotnego będzie niższa od
zadeklarowanej zobowiązuje się do zwrotu różnicy przekazem pocztowym organowi wypłacającemu.
3 Zwrot kosztów za podróż osobom, które odbyły podróż własnym środkiem lokomocji.
Samochód marki FORD MONDEO pojemność skokowa silnika 2500 cm³
4
5
Numer rejestracyjny DWR 33031
- ilość przejechanych km z miejsca zamieszkania do miejsca stawiennictwa określonego w ww.
wezwaniu , ilość km w jedną stronę 25 km x 2 = 50 km
Dojazdu i powrotu – zgodnie z przedstawionym do wglądu biletem dwukierunkowym ( załączam ksero
biletu )
Dojazdu środkami komunikacji zbiorowej i miejskiej – zgodnie z załączonymi biletami i powrotu –
szacunkowo
Kwota
Utraconych zarobków
Zwrot
utraconych
zarobków
na
podstawie
zaświadczenia
pracodawcy
o
ich
utraceniu
(za
każdy
dzień
6
KWOTY
w wysokości 1/30 minimalnego wynagrodzenia za pracę , obowiązującego w grudniu roku
poprzedniego)
WPISUJE
PRACO
WNIK
WKU
RAZEM
Do oświadczenia załączono bilety*/ zaświadczenie z zakładu pracy*
Należność w kwocie ……… zł. proszę przesłać na konto numer / przekazem pocztowym*:
-
-
-
-
Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składnie fałszywego oświadczenia.
Treść oświadczenia zweryfikowałem pozytywnie i nie wnoszę zastrzeżeń.
-
-
Nowak
…………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
SZEF
WYDZIAŁU PLANOWANIA MOBILIZACYJNEGO
I ADMINISTROWANIA REZERWAMI
WKU we WROCŁAWIU
………………………………………………………..
pieczęć imienna i podpis
Przedłożony wniosek - oświadczenie zatwierdzam na kwotę ………… zł. - dnia……………………. r.
i polecam dokonać wypłaty należności zgodnie z wolą wnioskodawcy.
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
we WROCŁAWIU
………………………………………………………..
pieczęć imienna i podpis
Należność w kwocie …………………….. zł. przesłano na konto /przekazem pocztowym* w dniu ………...
*Niepotrzebne skreślić
…………………….………………..
czytelny podpis pracownika PGK